瑞典年轻男性的暴力和非暴力自杀未遂和自杀完成方法:早期危险因素的作用

背景

关于暴力自杀未遂方法选择的早期危险因素的作用的研究很少。采用纵向设计研究了青少年选择暴力或非暴力自杀方法的风险因素以及随后自杀的风险。

方法

研究人员对48834名18 - 20岁的瑞典青年进行了为期37年的官方登记跟踪调查，这些青年在1969年至1970年期间被征召入伍。每个应征士兵都要回答两份关于他们心理社会背景的问卷。Cox比例风险回归分析用于估计不同自杀未遂和后来自杀方法的风险。

结果

共有1195名(2.4%)男性曾试图自杀，其中133名(11.1%)后来自杀。未尝试自杀者中自杀的人数为482人(1%)。一半的自杀发生在企图自杀的同一年。自杀受害者比那些后来没有自杀的人更早出现自杀行为，更经常使用上吊作为自杀未遂的方法。暴力和非暴力自杀未遂的早期危险因素非常相似。

结论

暴力自杀企图，特别是上吊自杀，与男性自杀风险明显升高有关，需要特别的临床和公共卫生关注。与选择暴力或非暴力自杀未遂方法相关的早期风险因素是相互关联的，与自杀未遂时间接近的环境因素，如获得特定方法，可能在一定程度上解释了自杀未遂方法的选择。

自杀是一个重要的公共卫生问题，也是全世界年轻人死亡的主要原因之一。每年有超过100万人死于自杀，发达国家和发展中国家的自杀率似乎差不多[1，2］．在北欧国家，自杀是15-24岁年龄组的第二大常见死亡原因[3.］．

此外，自杀未遂的频率是自杀未遂的10-40倍，被认为是随后自杀的最具预测性的临床风险因素。在芬兰的一项研究中，有8%的自杀未遂者在12年的随访中自杀了。4］．据报道，重度抑郁症患者在自杀未遂后终身自杀的风险较高，约为15% [5］．自杀的风险似乎在指数尝试后的第一年最高[4，5］．

与意图较低的自杀企图或非暴力自杀企图方法相比，高度自杀意图和暴力自杀企图方法都与较高的自杀风险有关[6- - - - - -8］．有一个弱势的背景，包括低社会经济地位，父母的精神问题，即抑郁症和药物滥用的高比率，已被证明与自杀有关[9，10］．暴力行为和犯罪，特别是暴力犯罪，也被指出是自杀的危险因素[11，12］．在一项针对瑞典应征士兵的研究中，重点关注青少年晚期的精神疾病诊断，在37年随访期的早期和晚期，神经症和人格障碍都是自杀企图和自杀的强烈预测因素[13，14］．

使用暴力方法的自杀未遂者不同于非暴力自杀未遂者，而可能与自杀未遂者有更多相同的特征[15］．尽管暴力自杀未遂者和非暴力自杀未遂者之间存在明显的神经生物学和神经心理学差异[16- - - - - -19]，关于暴力自杀未遂方法选择的早期危险因素的作用的研究很少。

了解某一特定自杀未遂或自杀方法的危险因素，对临床环境中自杀风险的预防和评估很重要[7］．在这项研究中，我们能够调查自杀未遂的个人方法，包括暴力和非暴力方法。

这项研究的目的是分析瑞典在1969年至1970年的37年间48834名应征入伍男子的暴力和非暴力自杀未遂的早期风险因素。另一个目的是调查自杀未遂的方法以及后来自杀的风险。

研究问题包括:

1. 1.

   在尝试自杀时选择暴力和非暴力方法是否有特定的早期预测因素?

2. 2.

   考虑到早期混杂因素和共病性药物滥用，企图自杀的暴力方法是否更容易导致彻底自杀?

参与者

本研究基于从1969年7月1日至1970年6月30日征召入伍的48834名瑞典年轻男子的纵向队列数据。我们将1949年至1951年出生的应征入伍者包括在内，以便尽可能获得同质的队列。1949年出生的士兵占6%，1950年出生的占17%，1951年出生的占75%。总共有50645名应征士兵中的48834人被纳入研究。随访结束时，幸存者的平均年龄约为55-56岁。

措施

测量潜在的预测因素

所有参与者都被要求填写两份非匿名的自愿问卷，第一份问卷包括关于家庭教养、社会心理背景和身心健康的问题，第二份问卷是关于使用的物质，包括酒精。调查问卷具有良好的效度，因此被认为适合进行纵向研究[20.，21］．

预测因素是从问卷数据中选择的，依据是以前的科学研究和该队列的早期研究[22- - - - - -24］．

所选预测因子为:

社会阶层:根据父亲的职业，社会阶层划分为:社会阶层I + II vs社会阶层III [25］．

父母或家庭其他成员之间的神经问题的药物治疗(是的，至少有一个父母或家庭成员vs没有)。

在学校的行为问题(是的，至少一次vs .没有)。

之前是否与警察和青少年当局有过接触(是的，至少一次vs .没有)。

服用过精神障碍药物(是的，至少一次vs .没有)。

包括两个心理变量:情绪控制和智力。

这些都是由训练有素的军事心理学家评估的，他们使用问卷调查和结构化访谈数据。情绪控制是衡量精神和情绪稳定性和成熟度的指标，包括对精神压力的容忍度。心理学家结合问卷调查和访谈数据来评估情绪控制。评价采用李克特5分制，范围从(1)极低到(5)极高，表示为(1 - 2 vs. 3-5)。定期检查评分者之间的可靠性，结果令人满意[26］．如果心理学家发现应征者患有任何精神疾病，就会向精神科医生转诊，并根据ICD-8编码最终诊断。此程序的详情及评估的有效性已于较早前描述[14，27］．

智商(IQ)基于四项主要的智力和认知测试，测量语言、逻辑归纳、空间、技术和机械能力[28，29］．量表范围从1 =非常差到5 =非常好，表示为智力能力(1 - 3 vs. 4-5) [28］．

吸烟:(是的，每天吸烟超过10支vs每天少于10支或不吸烟)

有问题的酒精使用被一分为二(是和不是，是定义为每周≥210克纯酒精，曾经“大开眼界”，经常喝醉，至少有一次因在公共场合酗酒而被拘留。

对药物滥用进行编码(是与否)，是定义为使用非法药物10次或10次以上或静脉注射药物。嗅探溶剂:(是，一次或多次vs否1．

注册表数据

根据1987年的ICD-8和ICD-9以及1997年以后的ICD-10，从瑞典国家住院患者登记册中检索了住院治疗的信息，以确定住院治疗是否有酒精或药物依赖或滥用。

登记册包括有关住院治疗时间和住院天数以及诊断的详细信息。该计划于1964年开始实施，自1972年起覆盖斯德哥尔摩和乌普萨拉县的所有公立医院，自1983年以来占瑞典所有公共住院护理的85%，自1987年以来约占98 - 99%。

ICD住院和死亡率分类为:自杀企图:ICD-8和ICD- 9:确定自杀企图:E950-E959和未确定E980-E989: ICD-10:确定X60-X84和未确定自杀企图:Y10-Y34。

国家卫生和福利委员会提供了死亡原因登记册，其中载有从1961年起瑞典99%以上死亡的死亡率数据，并以死亡证明的信息为基础。此外，还不断对死亡证明进行有效性检查;所有自杀及其他非自然死亡个案的大部分正在进行尸检调查[30.］．自杀企图和自杀往往被低估，或被报道为“未确定”的原因。因此，确定的和“不确定的”自杀行为被结合起来，以弥补确定方法的区域和时间差异，并限制漏报。自杀按照ICD-8和ICD-9: E950-E959和ICD-10: X60-X84或ICD-8和ICD-9: E980-E989和ICD-10: Y10-Y34进行分类。

瑞典统计局通过队列中每个个体的独特公民登记号码将住院患者和死亡率数据联系起来。在经过斯德哥尔摩地区伦理审查委员会(Dnr 2007/174-31, Dnr 2008/1086-31/5)的批准后，这个数字被一个单独的序列号取代，使数据对研究人员匿名。使用这一程序来保证数据的匿名性，参与者不必签署知情同意书。

缺失的数据

1969-1970年期间，瑞典对所有未因医疗或精神原因被豁免的瑞典男性公民强制征兵。大部分义务兵都完成了问卷调查，但有部分题目没有回答1．

在多变量分析中，我们只纳入了与结果相关的早期双变量分析中的显著变量。我们只纳入那些在多元模型中回答了所有问题的受试者。

统计分析

采用粗考克斯比例回归分析和多变量考克斯比例回归分析，计算暴力方法(上吊、射击、跳高、火车行驶、砍砍、溺水和其他方法)和非暴力自杀方法(投毒)的95%置信区间(95% CI)的危险比(HRs)。如果一个被试有超过一次的自杀企图，我们将第一次自杀企图的方法定义为观察期间的第一次自杀企图。我们调整了在征兵时测量的与自杀时间相关的混杂因素。监测时间为1969年9月至死亡或2007年1月1日。考虑到死亡受试者的监测时间，平均随访时间为36.2年。

在随访期间，我们没有关于一个人是否从瑞典移民的确切信息;因此，我们不能在人员时间的计算中对移民进行审查。为了能够比较自杀未遂的不同方法，我们在整个分析中使用了“企图”这个指标。

早期的预测因子时间是在征兵时测量的，而且只有一次，因此很难证明准确的时间顺序。其中一些变量，如酒精或药物使用，可以作为自杀未遂或自杀完成的预测因素或中介因素。

在粗糙分析和多变量分析中，通过在模型中使用时间相关的解释变量(X*(对数时间-对数时间的平均值)来检验每个预测器(X)的比例风险假设。如果P-value显著(p <。05)不满足比例风险假设，将该变量排除在分析之外。

Kaplan-Meier生存曲线用于绘制随访期间有和没有自杀未遂史的参与者的自杀生存概率。自杀风险生存分析的计算方法是，在每个时间间隔内发生的自杀人数与有风险的病例数(即活着进入相应时间间隔的病例数)的比率。时间审查:除早死者外，所有参与者至少随访36年。

使用SAS统计软件9.4进行分析[31］．

在随访期间，1195名男性(2.4%)曾有过自杀企图。其中133人(11.1%)后来自杀。未尝试自杀者中自杀的人数为482人(1%)。大多数自杀发生在企图自杀的同一年(51.9%)。1)．有自杀企图者的存活率下降了12%，没有自杀企图者的存活率下降了1%。2)．

表中列出了所有1195例企图自杀和自杀的方法2．最常见的方法是投毒(77.9%)，其次是切割或穿刺(7.9%)。有37人(3.1%)企图上吊自杀，25人(2.1%)企图跳楼自杀。最常见的三种自杀方式是投毒(45.2%);绞刑/绞杀(24.3%)和使用枪支(11.2%)。大多数自杀方式被认为是暴力自杀(n = 337,55 %)，而非暴力自杀方式有278例(45 %)。

选择自杀未遂方法的早期危险因素

所有危险因素在自杀未遂者、自杀受害者和总队列中的比例概述见表1．一般来说，自杀未遂者的比例最高，其次是自杀受害者和整个群体。

表格3.显示了暴力和非暴力方法自杀企图与非自杀企图的危险因素的多变量考克斯比例分析。在双变量分析中，表中包含的所有危险因素均与非暴力和暴力自杀未遂方法显著相关(表中未显示)。在多变量分析中，自己对精神问题的药物治疗、低智商、在学校的行为问题、与警察或青少年当局的接触以及嗅探溶剂仍然是暴力和非暴力方法的显著预测因素。以未尝试自杀者组为参照组，学校行为问题导致选择暴力自杀未遂的风险最高(HR = 2.16, 95% CI = 1.62-2.89)，其次是自己的精神问题药物治疗(HR = 2.12, 95% CI = 1.52-2.96)。

我们还计算了自杀未遂者组中相同危险因素的hr值，将暴力自杀未遂者作为暴露类别，将中毒作为参照组。暴力自杀未遂方法的早期预测因子不显著。

自杀的危险因素

自杀受害者更早出现自杀行为。与幸存的尝试者相比，他们在尝试指数时年轻了近3岁(分别为34.6岁，SD = 8.63岁和37.2岁，SD =8.99岁)(P= 0.0005)。此外，自杀受害者更经常使用暴力方法，如上吊(P= 0.0095)和其他(未知)方法(P= 0.028)低于那些没有自杀的人。在模型1中，上吊、绞杀或窒息的自杀企图显示出更高的自杀风险(HR = 27.42, 95% CI, 14.18-53.03)，甚至在控制了征兵时测量的混杂因素(HR = 22.41, 95% CI, 10.59-47.45)和额外的酒精和药物滥用(HR = 18.28, 95%， CI 8.58- 38.97)(表1)4)．在一个完全调整的模型中，将中毒作为自杀未遂的方法，与上吊自杀未遂相比，完全自杀的风险降低了约4倍(HR = 4.27, 95% CI, 3.12—5.84)。

在对自杀未遂进行分层后，13个早期危险因素(智力低下、情绪控制、征兵时的精神诊断、学校行为问题、早期与警察接触和饮酒)中有6个因素提高了非自杀未遂者的自杀HRs(表中未显示)。

在这项对瑞典应征士兵的长期跟踪研究中，我们发现选择暴力和非暴力自杀方法的风险因素是相当相同的。在多变量分析中，在学校的行为问题、低认知能力、与警察或少年当局的接触、征兵时的精神药物和嗅溶剂是暴力和非暴力自杀未遂方法的预测因素。在以未尝试自杀者为参照组的多变量分析中，学校行为问题显示选择暴力方法的风险最高，这表明童年时期的外化问题与男性更高的自杀风险有关[32]，可能会导致选择暴力方法，这反过来又会导致更高的自杀风险。在芬兰的一项基于人群的纵向队列研究中，男性的共病行为和内化问题最能预测以完全自杀或严重自杀企图形式出现的自杀结果[33］．暴力未遂者被认为在表型上更类似于自杀受害者，他们的决策能力明显受损，神经炎症程度更低[17- - - - - -19］．一项早期风险因素研究报告称，在男性中，短胎龄出生与暴力自杀企图的关系比非暴力自杀企图更大[34]，而在一项针对自杀未遂者的研究中，童年创伤与暴力方法的选择无关[35］．然而，童年创伤与更高意图的自杀企图有关[35，36］．自杀意图和暴力方法的选择之间的关系是复杂的。在自杀未遂者组中，以暴力自杀未遂者为暴露类别，以中毒为参照组，暴力自杀未遂方法的早期预测因子均不显著，这表明与暴力或非暴力自杀未遂方法选择相关的早期风险因素是相互关联的，与自杀未遂时间接近的环境因素，如获得特定方法，可能部分解释了自杀未遂方法的选择。

我们发现自杀未遂者的自杀风险明显升高，自杀未遂后的第一年是一个明显的风险期，这与主流文献一致。国家登记和对自杀未遂者的临床研究表明，自杀未遂是完全自杀的一个强大风险因素。然而，在这个以人口为基础的男性义务兵队列中，大多数自杀死亡发生在第一次尝试时。企图自杀的患者是临床高危人群，也是临床自杀预防的重要目标群体，而发现临床不知道的自杀风险个体是社区自杀预防的挑战。没有自杀企图的自杀者都有相同的早期风险因素，如智力低下、情绪控制能力差、征兵时被诊断出精神疾病、在学校的行为问题、早期与警察接触以及酗酒，这些在第一次自杀未遂的幸存者中也有发现。Haukka等人[37]在芬兰的一个大型自杀未遂者队列中发现，完全自杀的风险为10%;我们发现自杀未遂后的自杀风险为11%，这与他们的结果是一致的。在我们的研究中，在粗糙模型和多变量模型中，上吊作为自杀未遂的方法是最能预测随后自杀的方法。那些用上吊自杀未遂的人自杀的风险要高出20多倍。即使在控制了酒精或物质使用的治疗以及征兵时测量的早期混杂因素后，风险仍然高出18倍。与醉酒自杀未遂者相比，上吊自杀未遂者完成自杀的风险高出四倍多。这一发现与Runeson和同事的研究结果一致，他们报告说，以中毒作为参照组，试图上吊自杀后，彻底自杀的风险增加了六倍[7］．然而，在本研究中，使用上吊作为自杀未遂方法的人数相当少，这解释了分析中的宽置信区间。此外，大多数使用绞刑的人后来死于自杀，而且经常以绞刑为方法。在一个完全调整的模型中，考虑到药物滥用和早期风险因素的共同发病率，投毒是自杀企图中最常用的方法，与自杀死亡风险增加约四倍相关。

有趣的是，自杀受害者比在随访中幸存的自杀未遂者更早出现自杀行为。第一次企图自杀的年龄被认为是自杀易受伤害因素的一个有效的“候选症状”[38］．童年时期的逆境(特别是身体和性虐待)与更早出现自杀行为有关[38]并完成了自杀[11］．

与其他研究一致的是，我们发现大多数自杀成功的案例都发生在企图自杀后不久[7]，与精神病人和药物使用者见面的工作人员应注意这一点，以防止他们进一步企图自杀或自杀。我们的研究结果表明，有必要在年轻人中发现早期危险因素，并对使用暴力方法自杀未遂者进行密集的临床随访。

优势与局限性

这项研究是基于一个大型的全国队列，采用纵向设计，并有几个青少年预测因素的信息，这是一个明显的优势。极少数(2 - 3%)的应征士兵主要是因为身体或精神障碍而被排除在研究之外。征兵时使用了非匿名问卷，这可能会导致对酒精和药物使用以及其他心理和行为问题等特别棘手的问题的回复率较低。以前关于征兵队列的研究比较了登记和自我报告的信息，例如酒精和药物使用，并发现不同的数据来源之间有很好的一致性[27］．一小部分应征入伍的士兵没有回答问卷中的一个或多个问题。人们可以假设，这些受试者在征兵时有更高的药物使用率和其他不适应行为，这反过来可能会影响结果。然而，我们没有理由相信，由于内部数据缺失，对结果的风险，暴力和非暴力自杀企图和自杀，已受到相当大的影响。征兵前的自杀企图无法确定，在研究开始时，我们没有所有自杀未遂者的信息，因为住院登记在1987年之前并不完整。因此，数据可能无法扩展到更年轻的自杀者，这是一个局限性。

一些研究对象可能多次尝试自杀，特别是在滥用药物的情况下，但从未被记录过自杀企图，这对专业人员来说是一个挑战，因为他们的任务是识别具有高自杀风险的人。自我报告的自杀企图似乎相当普遍，尤其是在吸毒者中[39］．此外，缺乏关于虐待形式的早期逆境的资料。

总之，这项研究表明，暴力和非暴力自杀未遂的风险因素是相同的，这表明了相互关联的复杂的病理机制。使用暴力方法的自杀未遂者有很高的自杀风险。

ICD:

疾病和有关健康问题的国际统计分类

智商:

智商

人力资源:

风险比

置信区间:

置信区间

SD:

标准偏差

我们要感谢安德斯·莱夫曼提出的统计建议。本研究的研究得到了瑞典药物政策协调(Dnr. 238/2006:18)、瑞典研究理事会(项目编号:k2009 - 61p -21304-04;K2009-61X-21305-01-1)以及斯德哥尔摩县议会和卡罗林斯卡学院之间的《医学培训和临床研究区域协定》(ALF)。

作者及隶属关系

1. 瑞典斯德哥尔摩卡罗林斯卡学院临床神经科学系

   玛琳·斯坦巴卡和尤西·约基宁

2. 瑞典Umeå大学临床科学系，Umeå

   Jussi Jokinen

相应的作者

对应到Jussi Jokinen．

相互竞争的利益

作者宣称他们之间没有利益冲突。

作者的贡献

MS设计了这项研究，分析了数据，并撰写了最终草案。JJ对数据的设计、解释和分析做出了贡献，并对草案提出了有价值的批评。两位作者都阅读并批准了最终的手稿。

开放获取本文根据创作共用属性4.0国际许可协议(http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/)，允许在任何媒介上不受限制地使用、分发和复制，前提是您对原作者和来源给予适当的赞扬，提供到创作共用许可证的链接，并注明是否进行了更改。创作共用公共领域奉献弃权书(http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/)除另有说明外，适用于本条所提供的资料。

转载及权限