美国农村人口面对面与远程行为健康结果的比较

背景

本研究调查了两个联邦拨款项目的结果:2018年9月至2021年8月资助的循证远程行为健康网络计划(EB THNP)和2017年9月至2020年8月资助的药物滥用治疗远程健康网络拨款计划(SAT TNGP)。作为卫生服务实施计划的一部分，本研究的目的是评估该计划的17个受助人和95个相关地点患者抑郁和焦虑症状的结果，每个受助人都有来自远程医疗患者和现场对照组的数据。

方法

研究设计是一项前瞻性多地点观察性研究。每个受资人都提供了来自具有相似农村特征地点和同一时期的远程医疗患者的非随机便利样本和面对面对照组的数据。在治疗开始时收集患者特征，并在基线和每月收集临床结果指标。验证的临床结果测量工具包括抑郁症状的患者健康问卷-9 (PHQ-9)和焦虑相关症状的广泛性焦虑障碍-7 (GAD-7)量表。以被保险人为随机效应的线性混合模型被用于确定行为健康服务(远程医疗与现场医疗)与PHQ-9和GAD-7一个月变化的相关性，同时调整协变量。

结果

在总共1514名患者中，一个月的变化评分得到了改善，这表明面对面医疗组和远程医疗组的PHQ-9和GAD-7评分从基线下降到一个月随访时的下降率相似。在PHQ-9子样本中，远程健康治疗组的平均得分降低2.8分，现场治疗组的平均得分降低2.9分，在GAD-7子样本中，远程健康治疗组的平均得分降低2.0分，现场治疗组的平均得分降低2.4分。护理方式(远程医疗治疗组与面对面对照组)与PHQ-9或GAD-7的一个月变化评分之间没有统计学上的显著相关性。基线得分较高的个体在两项指标上的得分下降幅度最大。在调整基线评分和资助项目后，未发现患者人口统计学与焦虑或抑郁症状的变化显著相关。

结论

在我们非常大规模的务实研究中，比较了向农村、服务不足社区的患者提供的行为健康治疗，我们发现，通过远程医疗或亲自治疗的患者之间，通过PHQ-9和GAD-7测量的抑郁或焦虑症状的改善在临床或统计学上没有差异。

农村居民在获得和获得治疗以及治疗结果方面尤其容易受到行为健康差异的影响[1，2］．这些差异是多因素造成的，包括前往医疗机构的距离和地形挑战、较低的参保率、较高的贫困率以及较低的教育和卫生素养[3.，4］．妇女和少数群体在儿童保育、实际和感知的耻辱以及医疗系统内的歧视等方面面临更多障碍，这些群体面临的挑战可能会成倍增加[5］．2019冠状病毒病(COVID-19)大流行进一步加剧了农村社区健康社会决定因素方面存在的不公平现象，导致心理健康结果存在差异[6］．

远程保健已被用于解决其中一些差距，特别是与医疗保健专业人员的接触和距离有关的差距[7］．行为卫生保健在远程医疗应用的使用方面一直处于领先地位，因为评估和治疗通常很容易在访问和接触方式之间转换(电话、视频会议、面对面)[8］．随机对照试验(rct)和随后的综述证明了远程行为健康的有效性，但未能发现面对面干预和远程健康干预之间的显著差异[9，10］．然而，许多先前的研究的普遍性有限，患者群体往往缺乏多样性，农村和少数民族患者的代表性往往不足[11］．需要进行更多务实的研究，以了解在现实世界环境中，特别是在农村人口中的有效性。通常模式的治疗可以为结果提供额外的证据，这些结果反映了具有更大生态有效性的治疗的异质现实[12，13］．

目前的研究有助于弥补文献中的这一空白。美国卫生与公众服务部的卫生资源与服务管理局(HRSA)在战略上为改善健康结果的项目提供资金，并努力在农村和服务不足的社区实现卫生公平。本研究调查了两个资助项目的结果:2018年9月至2021年8月资助的循证远程行为健康网络项目(EB THNP)和2017年9月至2020年8月资助的药物滥用治疗远程健康网络资助项目(SAT TNGP)。这些项目的双重目的是:(1)增加农村和边境社区获得行为卫生保健服务的机会，(2)对这些努力进行评估，以建立证据基础。17个受助人以符合其社区和卫生系统需求、资源和能力的方式实施了远程行为健康服务和/或药物滥用治疗。采用同步视听方式提供远程保健服务。干预措施没有标准化，样本代表了一套折衷的基于证据/知情的行为健康干预措施和服务提供模式，提供给美国各地的农村居民。

近三分之一的美国成年人报告的症状与焦虑或抑郁诊断一致(大流行期间的患病率最高超过40%)，这些表现出的担忧在社区环境中很常见，有循证/知情的治疗方法，并对发病率、生活质量和死亡率有重大影响[14］．虽然大流行加剧了许多美国人潜在的精神健康问题，但接受精神卫生保健的障碍已经存在多年。本研究的目的是评估所有地点抑郁和焦虑症状的结果，并比较现场和远程医疗组的结果。假设面对面医疗组和远程医疗组之间的结果在临床上(5分或更大)或统计上没有显著差异。

样本

EB THNP资助了14名受助人，SAT TNGP资助了3名受助人。17个远程医疗网络受资人向95个为加利福尼亚州、印第安纳州、堪萨斯州、肯塔基州、马里兰州、马萨诸塞州、明尼苏达州、密苏里州、俄勒冈州、宾夕法尼亚州、南达科他州、德克萨斯州和西弗吉尼亚州农村社区(由管理和预算办公室定义)服务的诊所提供行为健康服务。这些组织的工作人员多种多样，包括但不限于精神科医生、心理学家、持牌专业咨询师和临床社会工作者。站点代表平价医疗组织(ACOs)、社区卫生中心(CHCs)和学术医疗中心。受助人选取参加者样本，以反映每个获资助项目所确定的优先次序。所有项目的相似之处在于，它们都提供面对面和远程保健、行为保健服务，并为农村和服务不足的人口提供服务。这导致了一个多州农村患者样本。

仪器

同时，HRSA的远程医疗促进办公室(OAT)资助了农村远程医疗研究中心(RTRC)作为项目的数据协调中心。RTRC进行了文献综述，以确定候选数据收集措施，与专家和受助人一起审查和评分措施，将候选措施打磨为最终集，并将措施操作为26个组成数据元素[15］．数据元素包括患者特征(例如，年龄、性别、种族、主要保险类型)、治疗组(远程医疗与面对面治疗)、临床医生类型(例如，精神病学家、心理学家、社会工作者)、CPT/HCPCS代码和临床仪器作为结局衡量指标。临床结局测量工具包括抑郁症患者健康问卷-9 (PHQ-9) [16]和广泛性焦虑障碍-7 (GAD-7)焦虑相关症状量表[17］．

RTRC创建了一份操作手册，其中包括所有数据元素的字典，以定义术语，指示允许的值，并提供摘要注释[15］．除培训手册外，还创建了一个基于excel的工具，称为行为远程健康证据收集工具(B-TEC工具)，用于数据收集。储税局与各承批人订立《资料转移及使用协议》。爱荷华大学机构审查委员会审查了该研究方案，并批准其为非人类受试者研究，“因为没有涉及受保护的健康信息，数据在传输给RTRC之前已被识别。”为了促进dtua的签署和机构审查委员会的批准，不涉及受保护的健康信息，数据在传输给RTRC之前已去标识。RTRC进行数据监测和管理活动，以核实数据的准确性、完整性、一致性和及时性。OMB于2019年10月获得许可，受让人提供了从那时到2021年7月23日的数据[15］．每个资助项目(SAT TNGP和EB THNP)的所有受助人以滚动方式招收患者。样本中包括的每个患者都是基于个人前三个月的治疗进行评估的。因此，每位患者的研究时间(3个月)相同;然而，这些并不是同时发生的。

过程

建立了交叉授权协议，定义了样本参数和时间框架。通过非随机前瞻性设计，远程医疗样本将包括在数据收集期间开始远程医疗治疗的所有患者的数据，这些患者是两种资助计划的一部分。比较样本包括来自一组相似匹配的患者的数据，他们开始亲自治疗。受奖人被要求为面对面比较样本确定具有相似人口统计学、主要疾病或诊断，并接受类似治疗(例如，治疗方法和临床医生类型)的患者。任何患者的数据收集将在治疗开始后延长至三个月，并包括在此期间所有接触的数据。在治疗开始时收集患者特征，在基线时和适当时每月收集患者的临床结果测量值。RTRC明确了评估给药的纳入和排除标准，规定PHQ-9用于出现抑郁症状或被诊断为抑郁症的患者，GAD-7用于出现焦虑投诉或被诊断为焦虑的患者。临床结果测量方法不适用于临床信息不丰富或不相关的患者(即没有焦虑或抑郁表现的患者)。

数据分析

分析仅包括临床结果仪器均有有效评分的患者(PHQ-9: 0-27, GAD-7: 0-21)，并且在开始治疗前或治疗后两周内进行了基线评估，并在开始治疗后16周内进行了随访评估。采用卡方检验比较远程医疗治疗组和现场治疗组患者的基线特征。回归模型(线性为连续变量，逻辑为二分类)用于检验远程医疗治疗组和现场治疗组之间的差异。主要结局是治疗开始后一个月从基线到评估的评分变化。一个月的评分变化被用作主要结果，以最小化来自较长随访期的样本损耗，作为敏感性分析进行调查。采用以受助人为随机效应的线性混合模型，在调整固定效应协变量(年龄组、性别、种族、民族和保险状况)的同时，确定行为健康服务(远程医疗与现场医疗)与PHQ-9和GAD-7一个月变化的相关性。敏感性分析使用分类值检查变化分数。对于分类敏感性分析，PHQ-9分类包括无抑郁(0)、轻度抑郁[1，2，3.，4]、轻度抑郁[5，6，7，8，9]、中度抑郁[10，11，12，13，14]、中度重度抑郁症[15，16，17，18，19]，以及严重忧郁症[20.，21，22，23，24，25，26，27］．GAD-7类别包括轻度焦虑(0-4)、轻度焦虑[5，6，7，8，9]、中度焦虑[10，11，12，13，14]，以及严重焦虑[15，16，17，18，19，20.，21］．附加的敏感性分析使用从基线到第2个月和第3个月的变化分数计算回归模型。在另一项敏感性分析中，我们控制了模型中每月相遇次数(PHQ-9子样本中平均相遇次数为2.33次，GAD-7子样本中平均相遇次数为2.35次)。

在最后的PHQ-9子样本中，远程医疗治疗组有770例患者，面对面治疗组有752例患者。对于GAD-7子样本，远程医疗治疗组有638例患者，面对面治疗组有652例患者。总共有1574名患者参与了这项研究。其中1238例(79%)患者同时存在PHQ-9和GAD-7亚样本。这个重叠组分别占PHQ-9和GAD-7子样本的81%和96%。如表所示1在PHQ-9和GAD-7子样本中，远程医疗治疗组的患者在年龄、性别、种族、民族和保险公司方面与面对面治疗组的患者存在显著差异。在两个子样本中，与面对面治疗组相比，远程医疗治疗组的患者更有可能年龄在18岁以下或65岁以上，女性，白人，非西班牙裔/非拉丁裔，并获得了医疗补助或双重医疗保险/医疗补助。

一个月的变化评分改善，表明PHQ-9和GAD-7评分从基线下降到一个月的随访。在PHQ-9子样本中，远程保健治疗组的平均下降2.8，面对面治疗组的平均下降2.9，在GAD-7子样本中，远程保健治疗组的平均下降2.0，面对面治疗组的平均下降2.4。

如图所示。1，变化评分与基线评分高度相关，每项测量的基线评分较高的患者在一个月后表现出更大的改善(评分下降)。由于这种强烈的模式，除了所选择的患者人口统计数据外，线性回归模型还包括基线评分先天的．

如表所示2在PHQ-9子样本模型和GAD-7子样本模型中，一个月变化评分与基线评分显著相关。在调整基线评分和受奖人后，在两种线性混合模型中，患者人口统计学均不显著。重要的是，护理方式(远程医疗治疗组与面对面治疗组)与PHQ-9或GAD-7的一个月变化评分之间没有显著相关性。

对于敏感性分析，基线评分被分组以形成分类变量，并发现相同的结果模式。附加的敏感性分析，即从基线到两个月和从基线到三个月计算分数的变化，并控制一个月内的相遇次数，显示了一致的结果。也就是说，护理方式(远程医疗与现场医疗)与PHQ-9和GAD-7的降低同样相关。

在我们非常大规模的务实研究中，比较了向农村、服务不足社区的患者提供的行为健康治疗，我们发现，通过远程医疗或亲自治疗，通过PHQ-9和GAD-7测量的抑郁或焦虑症状的改善在临床或统计学上没有差异。结果如预期的那样，两组患者的症状随着时间的推移而改善，且改善率相似。此外，正如在相似的社区样本中预期的那样，在两项测量中基线得分较高的个体得分下降幅度最大。在调整基线评分和受助人后，未发现患者人口统计学与焦虑或抑郁症状的变化显著相关。

远程医疗的利用始于60多年前，许多历史出版物代表了远程医疗的具体应用，其结果与满意度和可行性有关[18］．随着循证实践的动力增强，过去20年的研究一直强烈关注治疗疗效和随机对照试验，将其作为金标准方法[19］．如今，对泛化性和缺乏多样化样本的批评促使该领域建立证据，使用症状自我报告测量作为结果变量，证明远程医疗更广泛应用的有效性[13，20.］．这项研究填补了在远程医疗和现场样本中调查焦虑和抑郁结果的重要空白，这些样本来自17个合作伙伴组织，在13个州的95个临床地点，以及1000多名具有显著农村适用性的参与者。

这项研究发现，无论治疗方式是亲自治疗还是通过远程医疗，从最初的评分到干预后的一个月，焦虑和抑郁症状平均减少了3分。这与元分析相一致，这些元分析检查了远程医疗和面对面心理治疗的直接比较随机对照试验，并发现在两种焦虑的交付方式之间有相似的疗效[21]和抑郁[9］．

局限性和未来发展方向

这项非随机研究的主要局限性是在各个地点的治疗类型和时间上缺乏系统匹配的对照人群。然而，虽然现场队列与远程医疗队列存在差异，可能导致内部有效性的限制，但我们对测量和已知混杂因素进行了调整。这种务实的方法有助于最大化外部有效性。此外，我们考虑不同治疗时间框架的敏感性分析一致表明，护理结果与护理方式无关。由于治疗没有标准化，无法获得任何具体干预措施的清晰图景，以及对改善焦虑和抑郁症状的循证/知情方法的忠实度。该研究的重点是调查方式对结果的影响，没有发现统计学上的显著差异。

该研究评估了与焦虑和抑郁症状相关的重要一个月时间点。未来的研究需要了解远程医疗和面对面护理在干预的长期参与、干预的“剂量”以及行为症状和功能的长期结果方面的异同。未来的试验还可能探索是否/哪些患者群体特别受益于远程医疗，或者远程医疗可能存在挑战，以及其他因素(例如，远程医疗的位置，与初级保健的联系，其他)是否会提高结果。

在基线时，面对面保健组和远程保健组之间的显著差异的影响尚不清楚。未来的混合方法试验可能会进一步探索这些因素，更好地了解患者对远程医疗服务的接受程度。远程医疗研究的未来方向应该探索哪些变量比模态更好地解释或预测变化，并缩小对哪些特定治疗最有效的范围。例如，未来的研究除了结果变量外，还可能探索系统、提供者、患者和过程变量。混合方法研究以及传播和实施科学模型的使用是重要的下一步，可以为患者、组织、提供者和社区对观察结果的影响提供更大的背景。未来的研究应继续努力包括有行为健康差异风险的代表性不足的群体。虽然这项研究包括了农村居民，他们在研究中往往代表性不足，但样本主要是白人。

受资助者获得了与大流行病前提案有关的赠款，但很快就不得不转向满足巨大需求和大流行病的新现实。这影响了从基于诊所的远程行为医疗服务转向基于家庭的远程行为医疗服务，原因是在突发公共卫生事件期间，保持社会距离的需求和放松远程医疗政策要求。总体研究结果表明，面对面和远程医疗服务都有好处，即使这种医疗服务的提供方式有所更新。未来的研究可能会继续评估这两组人在非大流行条件下的面对面和远程保健的等效性。

抑郁和焦虑最常在门诊治疗，就像这项研究中的门诊治疗一样，越来越多的人开始在初级保健机构治疗[22，23］．研究表明，在农村初级保健环境中，焦虑和抑郁的比例特别高(在39%至44%之间)[24，25，26］．尽管在这些环境中对精神卫生保健的需求很高，但初级保健医生报告说，在将病人转诊给精神卫生提供者时遇到困难，部分原因是短缺[27］．超过60%的美国农村地区生活在精神卫生专业人员短缺地区，超过90%的心理学家和精神病学家以及80%的社会工作者只在大都市地区工作[28］．这突出了未来研究的一个重要领域，研究远程保健在解决这些环境中接入差距和未满足需求方面的效用。

政策影响

知道远程行为健康在很大程度上对使人衰弱和昂贵的焦虑和抑郁状况有效，可以从这些发现中收集到一些重要的政策影响，包括支持远程健康和面对面护理之间的平价支付。覆盖平价指的是对患者的同等保险覆盖范围，而支付平价包括提供者报销。截至2022年4月中旬，50个州和华盛顿特区在医疗补助收费服务中提供某种形式的视频直播报销。43个州和华盛顿特区都有关于远程医疗报销的私人支付人法。并非所有这些法律都要求报销或支付对等。有21个州有明确的支付平等。围绕医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)以及突发公共卫生事件后的远程医疗政策格局仍存在不确定性。来自此类实际试验的更具体的结果数据可以帮助为政策决策提供信息，例如在公共卫生紧急事件正式结束后，有关精神卫生报销和亲自访问的规则。与本研究特别相关的是，目前有31个州已经颁布了PSYPACT，还有其他州正在等待立法[29］．PSYPACT是一个州际契约，旨在促进远程心理学的实践，扩大潜在的远程行为劳动力，以满足不断增长的行为健康需求，特别是在农村地区。

随着支付平等的继续，以及对城市使用远程保健的限制被取消，政策必须设法激励提供者继续在农村地区工作，因为在提供保健方面的后勤和道德挑战很大。其他因素亦突显继续有需要集中关注和提供资金，以服务农村和边远地区[30.］．出于人性和商业利益的需要，远程保健服务的提供可能会无意中以阻力最小的方式进行，并无意中加剧农村地区的差距。

劳动力发展仍然是一个全国性的关键问题，农村地区的情况最为严重。31］．在非核心县，行为健康提供者供应不足的问题更为严重:80%的县缺乏精神科医生;61%的人缺乏心理医生;91%的医院缺乏精神科执业护士[32］．此外，突发公共卫生事件对农村地区的影响尤为严重，对失业、总体生活满意度、心理健康和经济前景产生了重大负面影响[33]，这使得远程医疗和其他接入选择更加紧迫。

各组织和政府对农村地区远程医疗的投资意义重大，对无数社区、家庭和个人产生了积极影响。精神疾病的疾病负担是所有疾病中最高的[34通过远程医疗改善医疗服务是解决这一复杂问题的重要组成部分。在这项研究中，合作伙伴组织增加了获得医疗服务的机会，代表了远程医疗的各种应用。一些组织在农村地区有临床医生为其他农村地区提供医疗服务，而另一些组织则在城市中心为农村地区提供医疗服务。这些组织的工作人员多种多样，包括但不限于精神科医生、心理学家、持牌专业咨询师和临床社会工作者。他们代表了平价医疗组织、社区卫生中心和学术医疗中心。这项研究表明，向农村地区提供的远程行为医疗保健与面对面治疗焦虑和抑郁症状一样有效，这是远程医疗在远程医疗采用大流行之后继续扩大的重要保证。

本研究的数据由农村远程医疗研究中心(RTRC)维护。所有索取资料的要求，请电邮至rtrc-inquiry@uiowa.edu，管制税局执行委员会将审核及回应所有索取资料的要求。该项目的数据是在爱荷华大学研究人员和每个服务网络之间的限制性dtua下获得的，而每个服务网络又通过参与的诊所站点在dtua下接收数据。这些dtua规定，除本文中的统计摘要信息外，数据不能公开共享，因为它们包含潜在的识别和敏感的患者信息。

不适用。

这项研究由远程医疗促进办公室(OAT)、卫生资源和服务管理局(HRSA)、美国卫生与公众服务部(HHS)根据合作协议#UICRH29074和#U3GRH40003向农村远程医疗研究中心提供支持。基于证据的远程行为健康网络计划为这些提供以下资助号服务的受助人提供远程行为健康服务提供资金:Athol医院/Heywood医疗保健G01RH321490, Avera医疗保健G01RH32150，浸信会健康柯尔宾基金会G01RH32151, CentraCare医疗系统G01RH32152，大俄勒冈州行为健康公司。G01RH32153，印第安纳州农村卫生协会G01RH32154，莱斯特E.考克斯医疗中心G01RH32155，初级卫生网络G01RH32156，明尼苏达大学董事G01RH32157，德克萨斯农工大学G01RH32158，加州大学戴维斯分校G01RH32159，堪萨斯大学医院G01RH32160，马里兰大学G01RH32161，西弗吉尼亚大学研究公司G01RH32162。药物滥用治疗远程医疗网络赠款方案为这些提供以下赠款编号服务的受助人提供远程药物滥用治疗提供资金:Avera Health H1W-RH-31446，联合医院公司。H1W-RH-31447，威斯布鲁克健康服务公司h1w - rh - 31448。所表达的信息、结论和观点都是作者的观点，OAT、HRSA或HHS的任何认可都不是有意的，也不应该被推断出来。

作者及隶属关系

1. 美国德州农工大学精神病学与行为科学系

   卡莉·麦考德

2. 美国德州农工大学教育心理学系

   卡莉·麦考德

3. 美国爱荷华州爱荷华市爱荷华大学卫生管理与政策系

   弗雷德·乌尔里奇，金伯利·a·s·麦钱特和玛西亚·m·沃德

4. 罗格斯大学社会工作学院，美国新泽西州新不伦瑞克

   迪夫Bhagianadh

5. 美国爱荷华大学生物统计系

   克努特·卡特

6. 美国堪萨斯城堪萨斯大学医学中心儿科

   伊芙琳·纳尔逊

7. 加州大学戴维斯医学院儿科，萨克拉门托，加州，美国

   詹姆斯·p·马辛

8. 美国西弗吉尼亚大学行为医学与精神病学学系

   卡莉·贝丝·劳

9. 明尼苏达大学卫生信息学研究所，明尼苏达州，美国

   乔纳森这本书

10. 美国堪萨斯大学心理学系，堪萨斯城

    Annaleis Giovanetti

贡献

CM、EN、JM、KL和JN都参与了数据收集和向农村远程医疗研究中心报告去识别措施，以及本研究的设计、结果的解释以及手稿的撰写和编辑。AG对稿件的撰写和编辑做出了贡献。FU、KM、DB、KC和MW为创建和维护数据存储库、清理项目数据、设计和运行分析、解释结果、研究设计、解释结果以及编写和编辑手稿做出了贡献。所有作者都阅读并批准。

相应的作者

对应到卡莉·麦考德．

伦理批准并同意参与

每个受让人与爱荷华大学之间建立了数据传输和使用协议(DTUAs)，以保护所分析数据的机密性。鉴于所有数据在转移前都被去识别，数据分析的研究方案由爱荷华大学IRB主席审查(IRB-01 #201912016)，并被视为非人类受试者研究，因为它“不符合人类受试者研究的监管定义，不需要IRB审查，因为该活动是对行为健康和药物滥用的远程医疗项目的评估;不使用个人身份信息。”此外，每个资助方的研究方案都由该资助方的IRB进行了审查。没有实验干预，因此不需要伦理委员会审查。治疗是按照患者和/或其法定监护人同意的相关指南和条例进行的常规临床护理的一部分。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

作者宣称他们之间没有利益冲突。

出版商的注意

施普林格自然对出版的地图和机构从属关系中的管辖权主张保持中立。

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