初步研究明显孟德尔血缘家庭的精神障碍

背景

精神疾病的特点是改变情绪,情绪和行为。遗传学是扮演着一个重要的角色在精神疾病的发展。全基因组关联研究已经确定了几个位点与精神疾病有关。我们假设存在的罕见变异后孟德尔隐性的遗传模式。这些变体可以确定在有多个影响个人出生的家庭血缘的父母的影响。

方法

我们参观了多个医院精神科门诊部门在拉合尔,巴基斯坦。我们专注于精神病,因为它可以发生在几个DSM疾病如精神分裂症、痴呆和双相情感障碍。临床诊断后由美国训练的精神病学家,基因研究的详细临床评估使用诊断访谈(挖掘),诊断访谈对精神病和情感性精神障碍(DI-PAD),阳性和阴性症状量表(PANSS),汉密尔顿抑郁和焦虑量表(ham - d;HAM-A)管理所有意愿和影响参与者的影响。

结果

我们确定了八个谱系与两个或两个以上的个体精神在每个家庭。临床诊断取决于他们的精神病学家包括十精神分裂症患者;四个患有精神病和双相情感障碍;和两个“未指明的精神病患者。“评级工具严格确认受影响患者的精神病的诊断的六个家庭以及缺乏精神障碍在个人从六个家庭的影响。我们获得的DNA样本愿意为未来的基因分析所有八个家庭成员。

结论

我们的研究强调了另一种方法来发现罕见的隐性遗传基因变异导致精神疾病,迄今为止仍然不明。这些发现可能照亮潜在的靶向治疗的生物机制主要向发展的未来。

精神疾病涉及的组合异常的观念,思想,行为,情感和他们的关系(1]。根据精神障碍的诊断与统计手册》(第五版),有近300类型的精神疾病。两个精神病常会毁灭性的障碍,包括精神分裂症(SCZ)和双相情感障碍(BD)。精神分裂症的患病率男性和女性几乎是一样的,而在双相情感障碍患者,女性更常见的影响(52%)比男性(48%)(2]。精神分裂症和双相情感障碍估计影响全球2000万至4600万人,分别为(2]。这两种疾病的患病率在巴基斯坦是未知的流行病学数据不可用。由于许多患者不寻求治疗或者由于害怕耻辱,收入低,或缺乏卫生保健设施,因此,很多情况下仍未确诊的(3]。

精神分裂症是一种慢性精神疾病的特征是精神病发作,通常包括幻觉(听觉、视觉);想插入或退出;偏执;思维混乱;错觉;扭曲现实的感知;紧张症;缺乏情感表达;和功能障碍(4]。双相情感障碍包括交替抑郁和躁狂发作通常由正常情绪的时间。抑郁发作可以包括失眠;地哭泣;可怜的目光接触;罪恶感、绝望和毫无价值;消极的沉思;和自杀意念5]。躁狂发作是由严重多动症;情绪高涨;减少需要睡眠;夸张;高企的能源;和判断力差,经常与冒险6]。精神病症状包括幻觉、妄想,认为障碍(7]。临床症状,必须坚持连续6个月左右的诊断精神分裂症。这六个月的时间跨度包括一段时间的一个月只有两个或三个典型症状(幻觉、妄想紧张症、压扁的行为或社会障碍)(8]。双相情感障碍的诊断,应该有至少两集影响情绪和至少一个轻度躁狂的/躁狂发作(9]。

多个等级量表和诊断工具是用来评估精神病理学。这些包括基因研究诊断访谈(挖掘)修改迷你精神考试分数(mMMSE) [10];精神病诊断访谈和情感性精神障碍(DI-PAD);阳性和阴性症状量表(PANSS) (11)和汉密尔顿抑郁和焦虑等级量表(ham - d;HAM-A) [12]。

由双和家庭研究精神分裂症的遗传学发展是一个重要的因素(13)和双相情感障碍(14]。影响个人的一级亲属中更容易患精神分裂症(1 - 16%)15)或双相情感障碍(8.34%)16)比那些没有这些障碍在他们的家庭的历史。

全基因组关联研究(GWAS)发现了许多常见基因变异或拷贝数变异(CNVs)与精神疾病(17]。265218年外显子组测序与25种不同精神疾病患者和784643名对照显示常见风险变异,其中许多是在多个影响个人(18]。全基因组关联研究已经确定了145对精神分裂症的易感性位点19,20.]。基因与精神分裂症包括有关CHD7,调节神经元分化21];FURIN,参与神经发育22];和NMUR2(23),SORCS3(24),排序和信号调节受体的神经元。

全基因组关联研究也发现双相情感障碍的主要病因因素。研究基因组SNP 29764双相患者的数据发现了30重要位点与双相情感障碍(25]。另一个荟萃分析的数据从64年41917名患者识别位点与双相情感障碍有关。中涉及的基因包括双相情感障碍CACNB2和KCNB1通过调制、编码蛋白调节钙离子通道的钙电流在神经元膜(26];HTR6、编码5 -羟色胺受体介导神经传递(27];和SLC1A2、编码钠依赖氨基酸转运体与一个角色在监管和谷氨酸的神经传递28]。这些研究表明,精神分裂症和双相情感障碍都是多基因遗传疾病。

在巴基斯坦,508病例控制协会研究无关的精神分裂症患者和300名健康对照组。三个单核苷酸多态性,rs4765905,rs6465084和rs1076560,在CACNA1C,DRD2和GRM3分别是与精神分裂症相关(29日]。SNP基因分型分别执行于120年一群零星的双相情感障碍病人和120个对照组在巴基斯坦人口。一个SNPrs1006737在CACNA1C与双相情感障碍(30.]。

与关联研究或杂合变异体描述导致精神疾病,只有一个位点被映射,将为隐性遗传孟德尔疾病的三个兄弟姐妹被诊断为精神分裂症(31日]。识别隐性遗传致病变种将帮助决定phenotype-genotype在精神疾病的关系。大约60%的婚姻在巴基斯坦近亲血缘的80% (32]。因此,这个群体是理想的探索罕见的常染色体隐性变量的贡献精神疾病(33]。通过仔细研究个体家庭的,负责任的件变体在那些纯合子可能定义基于目标的疾病表型(如精神病),而杂合的家庭成员可能会显示相关的表型行为谱(如焦虑)。本研究是在这个方向上的第一步。没有之前的可行性在巴基斯坦大规模招聘信息,评估,和临床特征的多路复用,血缘家庭受到精神障碍的影响。

我们目前临床八血缘家庭的细节明显的孟德尔遗传的精神病。之前,作为概念证明的初步研究,我们发现了一个近亲血统PSY01,与精神病和影响的父母和两个孩子;其他五个兄弟姐妹都不受影响。罕见的,其实错义变体USP53p。(Cys228Arg)预测破坏和影响进化的守恒的残渣被隔离为孟德尔隐性特质(DOI:https://doi.org/10.22541/au.162626102.28489874/v1)。这一发现积极寻找额外的候选基因变异与精神病孟德尔隐性的方式传播的血缘家庭。序言未来基因研究,我们全面文档可行性,症状,和其他临床特征谱系的招募。我们还要注意障碍招募和保留经验以及程序部署,在未来的工作可能是有用的。

家庭识别和临床分析

伦理审查和批准的研究获得了各自的大学委员会包括制度审查委员会(IRB)在生物科学学院大学的旁遮普,巴基斯坦(IRB # 00005281,澳洲公平工作委员会00010252)和明尼苏达大学、美国明尼阿波利斯(FWA00000312)。门诊部门和在不同的医院精神科病房拉合尔被访问。几个精神病医生在旁遮普精神卫生研究所(PIMH),拉合尔,精神病患者确诊患有精神分裂症或双相情感障碍。之后,详细的六个家庭完成了临床评估,而进一步的临床评估的参与者从家庭PSYAK2和PSYAK3不能进行由于他们拒绝接受额外的测试。临床评估的家庭进行了遗传研究使用诊断访谈(挖掘)10];修改MiniMental状态检查(mMMSE) [34];精神病诊断访谈和情感性精神障碍(DI-PAD) [35];阳性和阴性症状量表(PANSS) (11];汉密尔顿抑郁和焦虑等级量表(ham - d, HAM-A)) [12];和一些额外的评级工具使用的调查(SAS, AI)。

美国训练的精神病学家(SAS)带头在回顾,进行和培训各种结构化临床评估工具来帮助建立临床诊断和量化精神疾病的严重程度。他是一位临床心理学家的帮助下(AI)和一名研究生(AK)。他们是乌尔都语和英文流利。研究人员(SAS, AI)采访了病人和亲属的基因研究诊断访谈(挖掘)。信息总结了叙事形式以及评级的详细评估病人的病程。来自医疗记录的信息,从算法的诊断,从采访的亲戚被用来评分诊断标准的精神病诊断访谈和情感性精神障碍(DI-PAD)。正极和负极症状量表(PANSS)精神分裂症症状包括阳性症状的严重程度来衡量,阴性症状,和一般的精神病理学11]。阳性症状包括听觉或视觉幻觉,妄想(错误信念),杂乱无章的言论或行为。阴性症状包括情感冷淡、快感缺乏,社会退缩,不能自理(4]。影响亲属被确认与修改后的完整认知MiniMental状态检查(mMMSE;Folstein et al . 1975年)。评级和结构化访谈是管理尽可能和适当的临床设置。描述病人的症状包括提供上下文;然而,诊断是基于严格的标准。

参与者

八个家庭,每个都有两个人的影响,参与了这项研究。总共16个病人被诊断为精神病的症状;有八组父母的影响。九个参与者兄弟姐妹的病人的影响。入选标准要求每个家庭至少两个人出生的精神病影响近亲的父母的影响。家庭有展现精神病患者伴随疾病,如癫痫被排除在外。家庭招聘进行的书面知情同意的参与者或合法授权代表未成年人或那些有严重的病人持续的症状。我们参观了所有成员在家里基本对人口统计,获得血液样本。签署书面知情同意表格是每个参与者。

在每个家庭父母问及医疗记录,亲属关系,家族病史,儿童对疾病发病的年龄,症状的进展情况下,患者无法提供一个清晰的历史,因为疾病的严重性。没有宣布无能渊源者提供同意。能力潜在的问题时,都渊源者和他们的父母答应了。影响患者的血液样本,得到了正常的兄弟姐妹,和影响的父母在EDTA-treated BD真空采血管®(Becton, Dickinson和公司,新泽西,美国)。DNA从血液中提取使用标准蔗糖裂解和盐析法(36]。这些样本将用于全外显子组测序发现致病基因变异在各自的家庭。我们将关注罕见变异(等位基因频率小于0.01,而不是纯合子在一般人群),破坏的预测各种软件和隐性的方式隔离。后者需要变异纯合子在受影响的个人,杂合的专运营商和野生型或其他影响个人的杂合的家人都证实了Sanger测序。变异不能发生在当地ethnically-matched多态性的数量的样本。

家庭PSYAK4、PSYAK5 PSYAK6, PSYAK7全血红色正欲达到真空采血管也获得了提取血清为未来的生化研究。血在室温下放置原状30分钟凝块。样本在2000 x g离心10分钟使用Novafuge BT337-5 K (Senova、上海、中国)在室温下。上层清液立即被转移到一个干净的聚丙烯管,整除为0.5毫升管,并存储在-80°C。

临床表现的患者

我们招募成员的八个家庭至少有两个影响个人患有精神病作为唯一症状复杂,或作为精神分裂症和双相情感障碍的一部分。两个家庭的渊源者(即。,two pairs) had psychosis with a history of affective symptoms consistent with bipolar disorder. Ten probands were diagnosed by their physicians as having schizophrenia. Altogether, sixteen affected individuals participated in this study with an equal number of males and females. Approximately 75% individuals had displayed aggressive behavior at various times, and 88% patients continued to manifest features of active psychosis. Parents in all cases were unaffected without lifetime history of a psychiatric disorder, as assessed by doctors at the Punjab Institute of Mental Health as well as through our clinical assessments (SAS & AI).

家庭PSYAK1(无花果。1一)有两个受影响的个人,VI: 2和VI: 3,精神病的症状。精神病包括幻听(听到声音从云层和机器),妄想,和攻击行为,如打孩子。母亲的最早的记忆,第六个人是错误的:2和VI: 3是严重失眠的发病和攻击性行为在4和5岁的分别。严重精神病在医院被医生诊断出11和17岁的,分别为(表1)。个人VI: 2不能提供历史,因为可怜的洞察力和破坏性行为。他mMMSE分数很低,因为在评估的时候,他处于严重精神病状态,无法应对面试问题(他听到声音,显示攻击性行为)。mMMSE解释这里指示的合作/性能在面试的时候不像用于衡量认知功能non-psychotic老年病人。他母亲报道,病人有一个高档发烧不确定意义的4岁他的精神障碍。他没上学是因为他的认知和行为的赤字。与精神病病人VI: 3也展出,间歇性暴怒,悲伤,和易怒。悲伤只是短暂的间歇时间和发生比持续的严重精神病不太突出。他不能照顾自己,经常向陌生人讨钱,打败其他的孩子。他mMMSE 32显示完整的认知功能。

在家庭PSYAK2(无花果。1B),两个女性,4:2和4:3,与精神分裂症受到影响。临床表现包括说话和微笑时,攻击性行为,妄想,幻听,无法专注和正式的思想障碍(表1)。家庭拒绝参与因为信仰与COVID-19相关详细的临床评估。家庭将在未来勘查,如果他们表明意愿进行评估。

家庭PSYAK3包括两个男性精神分裂症的症状(无花果。1C)。第四个人:2,幻听(“有人打电话”),而他的弟弟四:3有更多的阴性症状包括不合群,缺乏情感,和平坦的影响。两个患者攻击行为等殴打他人,使用侮辱性语言,微笑对自己在孤独。他们无法集中注意力时间显著(表1)。家庭拒绝参加额外的临床评估,因为个人信仰。

家庭PSYAK4(无花果。1D)有两个人,四:2和4:3,偏执型精神分裂症。病人IV: 2自言自语的症状;听觉和视觉幻觉(看到她死去的姐姐与她交谈;虚构的与他人互动);偏执妄想(有生命危险);self-smiling;社会退缩;可怜的卫生;断断续续的恐惧;频繁的疑心; and at times catatonia. Her mMMSE was 26 suggesting moderate cognitive function. Individual IV:3 had symptoms of severe emotional dysregulation and disorganization; thought insertion and withdrawal; irrelevant or tangential speech; delusions (people gossip about him); poor insight; visual hallucinations (seeing his elder deceased sister moving around); social isolation; and persistently feeling intrusive attention of others (Table1)。

在家庭PSYAK5(无花果。1E),除了精神病的主要症状,渊源者有显著的情感症状,包括躁狂和抑郁需要双相情感障碍的诊断。在躁狂阶段,患者表现出严重的失眠,侵略,间接和切向的演讲中,高能源和多动症,浮夸,易怒,侮辱性语言。在抑郁阶段,患者的感觉悲伤,体细胞担忧,焦虑,情绪紧张,缺乏判断力和洞察力,倾向于挫折,紧张症,避免社会互动,不良个人卫生习惯,普遍缺乏兴趣。都停止了他们学校的研究,因为心理健康问题(表1)。mMMSE第四的成绩:2和4:3是26日和24日,分别。

家庭PSYAK6(无花果。1F)有两个女性与精神分裂症的症状。其中包括仿说,怪异的姿势,语无伦次,自言自语,听觉和视觉幻觉(虚构的个人互相交谈),妄想(偏执狂患者的谋杀;被跟踪;感觉有人在附近);和放松的关联。第六:1没能照顾她自己和她的孩子们。虽然个人VI: 2可以参加她的卫生,她无法照顾孩子。第六:2经历了多个体细胞错觉(表1),包括一种感觉,她的手已经死了,她的身体无法动弹。她经常时人们的面孔与白色椭圆形的眼睛。VI mMMSE分数:1和VI: 2是13和02,分别表示重要的这两个患者的认知障碍,但在评估总值的精神病。

家庭PSYAK7(无花果。1G)有两个病人展现偏执型精神分裂症。第四个人:2显示幻听的症状(云听到声音,人类彼此说话的声音),偏执(别人给他毒药杀了他),妄想(别人不喜欢他),侵略,杂乱无章的思想,而不合逻辑,有时说话语无伦次。姐姐四:3非常积极,与阴性症状的,杂乱无章的思想,说话语无伦次,偏执(有人在跟踪她)和社会(表撤军1)。mMMSE她无法回答问题,因为她患有主精神病发作与攻击性和严重的偏执的特性。

家庭PSYAK8(无花果。1H)有两个患有精神病和双相情感障碍的历史。两个病人兴奋症状在躁狂阶段以及放松的协会。他们过于激进,评判和虐待。在抑郁阶段,患者表现的活动失去兴趣,频繁的自杀想法(表1)。第四个人:2显示情绪困扰的症状,功能赤字,搅拌,咒骂,愤怒/易怒,冲动控制不佳,挑衅的行为,夸大(“我是这个国家的统治者;每个人都应该遵守我的命令。”)。他住院了(表4周和接收精神科药物1)。他有mMMSE 03分与贫困的洞察力和认知功能受损严重精神病发作。第四个人:3有六个孩子。在2002年死后,她的孩子,她开始有情绪障碍和发达的偏执妄想的人(他们杀害她的孩子),日常功能受损。她有抑郁症的症状与精神功能。家庭报道,她的问题开始较低的心情,悲伤,哭泣,卫生差,社会孤立和错觉对家庭成员(相信每个人都在谈论她,想要杀死她的孩子)。

精神病是一种主要症状,可以发生在全球几个精神疾病尤其是精神分裂症和双相情感障碍的患病率0.4 - -0.7和1%,分别为(37]。几个单核苷酸多态性与小尺度效应和低外显率对精神分裂症(建议多基因遗传38)和双相情感障碍(26]。多种基因在一种添加剂的方式与精神障碍(常见的身上常见等位基因假说)[1]。最近,有人提出了另一个模型:“Omnigenic模型。“根据这个模型,一些致病变种作为核心或节点基因调控网络,发挥核心作用复杂疾病的病因。这些精神疾病的表型上起到直接的作用。随着这些核心重要基因,外围基因也存在相互关联和影响的核心基因的功能(39]。由于外围基因紧密连接的细胞机制,影响核心基因的表型改变(40]。这导致一个假设:“共同disease-rare等位基因假说”,即。,the presence of core genes that are highly penetrant but present in small proportion of cases [1]。因此,可能会有一些高度渗透这可能直接影响表型的遗传变异和发挥作用对单基因疾病的病因铺平了道路模型的继承在少数情况下。外显率高的一种罕见的变异的一个例子是一个22号染色体microdeletion q11.2与精神疾病有关。发生低点(4000分之1),但在25%的受影响的情况下,它是与精神分裂症相关或精神分裂障碍(41]。

研究了一种多路复用,血缘的沙特家族有5个兄弟姐妹患有隐性遗传小儿parkinsonism-dystonia-2;情绪不稳定;和发育迟缓。纯合子的SLC18A2(VMAT2p)变体。(Pro387Leu)被发现的原因障碍在所有五个兄弟姐妹。值得注意的是杂合的父母没有抑郁症与运动障碍的迹象中观察到他们的孩子。感兴趣的,VMAT2障碍已经被假设为与抑郁症有关(42,43]。此外,一个主要的假设对情绪障碍的发病机制是“抑郁症的单胺理论”假定低突触类可能是因果抑郁(44]。在这种背景下,抑郁症的变体出现pseudo-dominant [45]。水泡单胺转运蛋白2 (VMAT2)是不可分割的一部分的突触囊泡膜和传输5 -羟色胺和多巴胺突触囊泡。这种蛋白质在情绪稳定和自主功能中扮演着重要的角色的身体。变体p。(Pro387Leu)被证明损害的运输活动VMAT2 [45]。这是第一个罕见有巨大影响单一变异大小与抑郁症有关。

在一个大的苏格兰家庭与多个影响个人、一个染色体易位(1;11)(q42; q14.3)被发现的风险大大增加双相情感障碍,精神分裂症和分裂情感性障碍(46]。全基因组测序后48个人从这个家庭的影响,染色体易位(1;11)(q42; q14.3)被发现破坏三个基因:DISC1,DISC2和DISC1FP。这些基因中断被确定为高度渗透与负面影响认知能力,神经发育,精神疾病的风险增加47]。

全外显子组测序4264精神分裂症患者和1077年的三人小组揭示了三个新创失去功能的突变SETD1A,(也称为KMT2F),在一般人群中缺席。SETD1A起着至关重要的作用在赖氨酸的甲基化组蛋白H3 4 (K4) [48]。两个致病新创变体ATP1A3和错义变异FXYD基因家族(FXYD1,FXYD2)还发现了17个零星的情况下儿童精神分裂症发病的使用全外显子组测序。ATP1A3调节电兴奋性神经元膜,FXYD编码一种蛋白质作为离子运输监管机构(49]。除了变异基因位于常染色体上,x染色体上也被牵连在精神分裂症50]。

精神分裂症的血缘关系是一个重要的风险因素,因为有害的等位基因纯合性的机会的增加受影响个体的共病(51]。同样,近亲婚姻增加人群中双相情感障碍的风险(52),以及其他精神疾病(53]。为常染色体隐性基因映射精神障碍进行了巴基斯坦血缘家族。这个家庭提出了多个影响精神分裂症患者隐性遗传,听力损失或癫痫;单独或组合。父母一生没有任何临床疾病的诊断。耳聋的精神障碍隔离独立映射到染色体22 q12.3-q13.3,虽然耳聋表型是映射到染色体2 p24 [31日]。在另一项研究在另一个巴基斯坦家庭,杂合的错义变体NRG3(Glu651Lys)和页GRIN2Ap。(Arg1169Trp)从影响精神分裂症患者因此而遗传血缘的父母被航空公司只有一个的变体(54]。因此这些结果提供支持的假设有精神障碍的家庭在巴基斯坦可能最终帮助识别罕见的致病性变异遗传隐性或二基因的特征。

在我们的研究中,我们观察到的许多精神分裂症患者的监护人遗弃在医院,没有保持进一步的联系,即使由卫生人员多次电话的请求。关于招聘的家庭我们也面临挑战与多个个人患有精神病。尽管IRB批准金融补偿,许多人都不愿意参与这项研究。一些家长认为影响孩子“疯狂”,无法治疗。其他家长认为自己的孩子不受影响。他们观察到的行为归因于孩子正常的宪法性质,因此不想参与。少数人认为病人有非凡的能力,因为病人看到死去的人的能力和其他虚拟对象。在我们招募的参与者,这是非常困难的临床评估患者在出现症状。他们不能够回答许多问题和家长咨询。通常,需要多个访问和重新安排。 It was challenging to obtain blood from some individuals due to the ongoing psychotic symptoms. We found taking smaller samples of blood (e.g., 5 ml) was better tolerated. Despite these barriers, we have successfully recruited eight families and were able to clinically assess six of them. These data also provide realistic expectations for determining power for future studies.

我们的研究旨在探索精神疾病的遗传隔离在血缘家庭与多个个体的影响。这项研究的结果将建立这些疾病是否单基因,omnigenic或多基因在我们的研究中家庭。事实上,家庭中出现初步成功的方法研究作为一个试点工作。如果很少或根本没有罕见的纯合子可能致病变种被发现隔离的障碍在这些近亲血统,这个信息很重要。如果罕见的致病性变异得到识别,数据将为协会提供候选基因与表型在更大的群组研究中。最终,识别疾病的基因变异会打开诊断和治疗精神疾病的机会。

不适用。

我们感谢所有的病人,他们的家庭成员,医生在旁遮普精神卫生研究所(PIMH)为他们的合作。工作是在需求的一部分进行哲学博士(A.K.)。

这项工作是由美国国家卫生研究院资助:1 r21mh120692-01a1 (JVP)、锡)和在精神病学部门部分中,霍克斯湾DHB,黑斯廷斯,新西兰(SAS)。

作者指出

1. Sadaf纳兹和何塞诉Pardo的贡献同样这项工作。

作者和联系

1. 旁遮普大学生物科学学院校园姆,54590年,拉合尔,巴基斯坦拉合尔

   Ambreen坎瓦尔& Sadaf纳兹

2. 精神病学部门,霍克斯湾DHB,黑斯廷斯,新西兰

   Sohail a酋长

3. 彩虹肥胖和饮食失调中心,拉合尔,巴基斯坦

   阿米娜伊夫蒂哈尔

4. 明尼阿波利斯明尼苏达大学精神病学系,MN,美国

   何塞诉帕尔多

5. 明尼阿波利斯退伍军人卫生保健系统、明尼阿波利斯、锰,美国

   何塞诉帕尔多

贡献

SN和设计研究,希望他能获得资金。AK确定参与家庭,收集样品,安排临床评估,进行数据管理,分析了数据,并写了初稿。SAS & AI进行挖掘、DI-PAD PANSS、ham - d和HAM-A测试。SN和监督工作,希望他能写了初稿。所有作者阅读和批准最终的手稿。

相应的作者

对应到Sadaf纳兹或何塞诉帕尔多。

伦理批准和同意参与

伦理审查和批准的研究获得了各自的大学委员会包括制度审查委员会(IRB)在生物科学学院大学的旁遮普,巴基斯坦(IRB # 00005281,澳洲公平工作委员会00010252)和机构审查委员会(IRB)明尼苏达大学、美国明尼阿波利斯(FWA00000312)。显示所有程序进行了制度伦理准则。书面通知同意从参与者获得或未成年人或合法授权代表的患者有严重的持续的症状。

同意出版

不适用。

相互竞争的利益

作者宣称没有利益冲突。

出版商的注意

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