评估:在香港青少年焦虑心理属性和有效性的普遍焦虑Disorder-7 (GAD-7)流行病学社区样本

背景

一个有效和简单易用自行工具的发展在亚洲青少年临床筛查和干预仍然有限。本研究评估了普遍的心理特征和有效性焦虑症Scale-7 (GAD-7)在香港的青少年。

方法

流行病学数据从3261年香港15 - 24岁的青少年为建构效度进行分析,效标效度,同时效度和拉希模型。所有分析都是年龄,gender-weighted根据香港的普通人群的分布。

结果

GAD-7显示较高的内部一致性和强适合单因素结构。最好的截止值被设定为7或更多。回归模型发现天平的总分是积极与抑郁症的症状和轻度躁狂,分裂型人格和酒精依赖。拉希模型分析发现,受访者的分离指数2.18和16.51项,分别和所有剩余对小相关系数(即。,< 0.3)。

结论

所有心理研究结果提出了研究支持使用GAD-7作为合法措施的焦虑程度。截止7分应该显示一个潜在的亚洲青少年诊断病症,这需要我们的关注,但不应使用正式的诊断筛查工具。研究结果显示当地的依赖项的GAD-7规模可以单独的受访者分成至少两组和项目分成许多组根据分离指数。

焦虑是最常见的一种深刻精神疾病在全世界范围内,影响五分之一的年轻人,在人生的某个阶段(1]。它有一个负面影响整体健康,功能,幸福感,生活质量和影响个体的人际关系(2,3,4),具有高发病率与其他物理和精神疾病,如心血管疾病、抑郁、躁狂,恐慌障碍等5,6,7]。甚至适度的焦虑不应忽视是无害的,因为那些未被发现的焦虑体验等效或更糟糕的是功能下降和幸福8]。也有越来越多的证据表明,焦虑的整体流行在年轻人中已经逐渐上升。在过去的十年里(9,10]。鉴于青少年和成年早期心理发展的黄金年(11),长期负担强加给患者和社会无数[12]。

所有这些发现强调了意义的低成本、操作简单和仍然可靠的普遍焦虑障碍的筛查工具。规模普遍焦虑Disorder-7项(GAD-7)是使用最广泛之一,研究自我评定量表(13]。之前研究的心理属性GAD-7演示了各种年龄段的广泛适用性,文化,和设置(14,15,16]。一些大规模的研究和评论曾透露,这种规模的内部一致性程度高,敏感性和特异性17,18,19]。尽管如此,应该突出显示的验证GAD-7在大型流行病学样本的年轻人依然缺席,更不用说在亚洲。

根据定义主要通过国际组织,15 - 24岁被认为是“青年”能够做出从依赖到独立的转变(20.]。由于这个生命周期的特点,特别照顾和关注都必须满足他们的要求。焦虑症常常体现年龄在17到25岁(21),强调验证的必要性GAD-7青年人口。这个惊人的事实对青少年焦虑可能会进一步复杂化更大的认知焦虑的症状在年轻的成年人(22),其强大的催化剂对抑郁症的影响(23),年轻人的不发达情绪调节功效[24),和更少的感知控制和更多的焦虑性的担忧在这个年龄段25]。

几项研究已经显示初步证据的应用GAD-7在亚洲。韩国的一项研究发现,GAD-7有一个线性的结构和较高的内部一致性在大学生的样本26]。另一项研究发现,GAD-7有很强的收敛和判别与因素包括反刍,创伤后应激障碍和感知到的社会支持在菲律宾移民家庭佣人(27]。然而,这些研究只测试适用性的GAD-7成人样本的一个子集,这可能会限制这些结果的generalisability青年人群。尽管事实上的心理属性GAD-7已经进行大样本的中国青少年28),鉴于香港与内地之间的文化差异由于历史和社会因素的交织,理解项差异需要进一步调查。

与其他精神疾病的共病焦虑,尤其是情绪障碍(29日),已经被建立。然而,很少研究所谓的次要症状,如失眠和酒精依赖。发现一些患者或医生可能只是小姐或低估这些“简单”的问题30.]。最近的一项研究报告称,虽然很多人失眠,这是一个强烈的焦虑和功能障碍,主持人抱怨患者和临床医生诊断的报道(31日,32,33]。结果焦虑之间的关系和酒精使用障碍,轻度躁狂,分裂型人格特质,另一方面,是零星或混合34,35]。获得一个完整的图片的规模的收敛和发散有效性,更是不可或缺的看这些领域的研究。

虽然GAD-7迦得简短而广泛使用的检测工具,建立一个文化有关截止将识别的关键个人风险增加。虽然截止10是常用的,这个截止仍然在样本会导致不同的敏感性和特异性,设置和地区。例如,最优截止值报道在西方的研究主要涉及成人患者样本通常介于10和12之间(36,37,38),而那些在亚洲地区通常是5和7之间39,40,41]。额外的统计适应规模为更精确的诊断和干预是必要的,尤其是在香港等地区,有一个严重缺乏训练有素的心理健康专家(42]。

GAD-7以来还没有被验证在15岁至24岁的年轻人的流行病学抽样,当前的研究将评估的可靠性和诊断有效性的中文版本GAD-7使用复合性国际诊断访谈(CIDI)作为黄金标准。每个人口群的GAD-7分数进行比较。GAD-7量表的可靠性、效标效度、结构效度,同时效度和项目性能进行评估。

参与者

本研究样本包括3261名15岁至24岁的年轻人,他们被招募了2019年5月17日至2022年4月2日作为一个大型的一部分,在香港正在进行的流行病学研究。研究采用随机抽样法,参与者被邀请通过邮件使用的地址列表的普查和香港特区政府统计部门。地址是由地理位置和类型的住房prestratified季度。这项研究并没有特定的排除标准,只要参与者居住在家庭接受我们的邀请,在适当的年龄范围,可以提供书面同意(或父母的同意,如果参与者是15 - 17岁)的参与。所有的程序都按照协议进行经伦理委员会批准。

数据收集

参与者达到合格标准,收到一封邀请函可能表示他们倾向于参与通过注册网站或电话热线。确认合格的参与者被培训人员亲自采访interviewer-rated措施,由几个自行补充措施在社会人口资料,健康的生活方式,精神病态的经历,童年不幸,生活的压力,社会心理功能和服务利用率。本研究由来自3261个参与者的数据接收诊断访谈迦得和没有提供缺失的数据感兴趣的措施。

措施

普遍焦虑Disorder-7 (GAD-7)

GAD-7参与者的焦虑症状进行评估,这是一个简短的自行评定量表,评估焦虑症状的严重程度在过去2周(13]。规模由七项陈述担心或躯体症状和额定在四点李克特量表从0(不)到3(几乎每天),总分(0)21。更高的分数表明焦虑症状更严重。作者建议,利用心理健康专家的访谈作为黄金标准,截止10可以得出的敏感性为89%,特异性为82% (13]。克伦巴赫α系数的.92,GAD-7已被确认为一个可靠的测量。另外,很强的收敛规模(贝克焦虑量表:r=标识;症状清单- 90:r= 0.74)和不同的有效性在患者样本收集的初级保健网站(即。,The GAD-7 scores were significantly higher in patients diagnosed with anxiety than in those who were not) [16]。当前的研究适应了中国版的规模(41]。

世界卫生组织全球精神卫生复合性国际诊断访谈-筛查量表(CIDI-SC)

CIDI-SC是可靠、全面和广泛使用的项访谈式诊断访谈评估精神疾病流行病学和临床研究(43]。随着GAD-7评估焦虑症状在过去两周,只有项目属于迦得30天被用于这项研究。迦得CIDI-SC包含12个项目测量焦虑症状的程度5分李克特量表在过去的30天里从0(不)到5(所有或几乎所有的时间)的诊断标准按照icd - dsm - iv,紧随其后的是两个问题,排除类似的经历造成的物质使用或一般的医疗条件。根据CIDI诊断标准,受访者为30天的迦得,如果他们被认为是积极的报告重要的焦虑性调节过度焦虑症状和困难,以及临床上明显的不适与一系列的事件或活动或障碍,不能更好的解释为一种物质或其他医疗条件的生理效应,另一个心理障碍。

其他措施

病人健康问卷(phq - 9)

phq - 9是用来评估参与者的抑郁症状的严重程度在过去两周(44]。的规模由九个项目,每一个都是额定四点李克特规模从0(不)到3(几乎每天),总得分从0到27日。类似于GAD-7,截止10收益率的敏感性为88%,特异性88%使用心理健康专家的采访时作为黄金标准。此外,phq - 9也表现出很高的内部一致性(克伦巴赫的α= .86 - .89)在临床样本。它有一个强烈正相关与整体心理健康(r= =收)和moderate-to-weak,与一般健康观念正相关(r= 55)、功能(社会:r=点;角色:r=点;和物理:r= .37点),身体上的疼痛(r= 50)(44]。这些发现证实收敛和发散这个乐器的有效性。中国版本的规模,由研究人员先前验证在中国,是用在当前的研究中45]。

轻度躁狂清单32 (HCL-32)

我们也评估了参与者的一生的经验使用HCL-32轻度躁狂(46]。的规模由32个问题评估存在的一系列症状,如膨胀的自尊心,减少了需要休息或睡眠和高度保持对话沟通或冲动,等。受访者被要求集中在一个特定的时刻“高情绪”然后表明如果某些思想,感情,行为是在此期间。规模还包含8项有关的严重程度和功能影响不计入总分。这个量表的总分是由积极的32个问题的答案的数量调查具体的症状。几项研究已经报道了它的因子结构,这是“主动/心花怒放”和“冒险/易怒。“这种规模强大的内部一致性(α= .82)和敏感性(80%),但其特异性(51%)远远低于标准。以前在德国青年样本规模(47),但不是在中国,在中国被发现只在临床样本验证(48]。

酒精使用障碍的鉴别试验(审计)

审计是一个检查工具与10个问题,评估有害酒精依赖及其相关的有害后果(49),和当前的研究使用12个月的时间框架。每一项评价在五点李克特量表从0到4,总得分介于0到40。更高的分数表明酒精相关问题的可能性更大。前三个问题评估饮酒,第四届6日测量酒精依赖,最后四个评估与酒精有关的问题。验证规模从六个国家(包括病人的一项研究49]。克伦巴赫的α系数(公布),敏感性(87% - 96%)和特异性(81% - 98%)的这种规模的报道在以前的研究都是优秀的49]。以前验证规模在一个青年的样品在西方国家(例如,Liskola et al。50)),但不是中国人。

分裂型人格问卷短暂(SPQ-B)

SPQ-B是自我报告问卷22项屏幕分裂型人格障碍(51]。这种规模的进一步细分为三个分量表,每一个都包含声明反映出磨沙箱和人际关系赤字,以及杂乱无章,频繁的分裂型人格。总分是由“同意”反应选择的数量。17日截止的天平的中国版展示了一个有前途的内部的一致性α= .76以及良好的敏感性为80%,特异性为85.9% (52]。SPQ-B有高度的相关性与米隆青少年临床库存,一个诊断评估青少年的心理健康,规模和青少年离解的温和的相关经验(53),但仍然缺乏验证收敛或发散的焦虑。

失眠严重程度指数(ISI)

三军情报局是一个简短的测量评估失眠的严重程度和影响(54]。参与者被要求在三个项目基于1)的严重程度入睡困难,2)困难住睡着了,和3)问题过早醒来。本节后面四个进一步的问题,记录水平的不满,造成的损伤、痛苦和干扰各自的睡眠问题。所有七个问题在五点李克特量表评价从0到4。这个规模总计28。这种规模具有令人满意的敏感性为86.1%,特异性为87.7%,和克伦巴赫的α这种规模系数非常好(α= .90 -点)55]。以前验证规模在中国青少年56]。

统计分析

数据被试的性别、年龄、精神病史,收集和教育状况。正常测试包括Kolmogorov-Smirnov Shapiro-Wilk, qq的情节。GAD-7分数没有达到正常的分布参数测试的假设。Mann-Whitney U测试是用来比较GAD-7两性之间的分数,参与者有或没有精神的历史,和教育水平,而克鲁斯卡尔-沃利斯测试是用来比较GAD-7年龄组之间的分数。

GAD-7的有效性评估使用两种方法:(1)经典测试理论(CTT)和(2)项目反应理论(IRT)。有条件现金援助研究了构造,标准,和同时效度,而红外热成像检查拉希评定量表为假轮生的数据模型。自从GAD-7是一个一维的规模,没有区分效度测试。所有统计分析使用IBM SPSS 28.0统计,WINSTEPS 5.2.2.0。

建构效度

克伦巴赫α的计算评估GAD-7的内部一致性。一个值大于2的标准指数可接受的可靠性采用(57]。之前检查天平的因子结构,研究样本充足,适合规模减少了因子分析然后使用Kaiser-Meyor-Olkin测试(KMO)测试和巴特利特球形的测试。探索性因素分析(脂肪酸)然后进行探索GAD-7的潜在因素结构。评估模型的拟合优度,四个指标,包括比较适合指数(CFI) Tucker-Lewis指数(TLI),均方根误差近似(RMSEA),和标准化的均方根残余(SRMR)。CFI截止值> 0.90 (58),> 0.90 (TLI59],RMSEA < 0.08 [60],SRMR < 0.08 (61年)提出一个令人满意的合适的模型。生成的小石子的阴谋,以帮助确认的数量因素,特征值> 1和因子载荷选择≥0.30。

效标效度

进行接收操作曲线(ROC)分析与复合性国际诊断访谈(CIDI)作为黄金诊断基准,敏感性,特异性,阳性(ppv)以及阴性预测值(npv),积极的(LR +)和阴性似然比(LR -),和曲线下的面积(AUC)测量评估GAD-7的效标效度。Youden指数计算从之和减去1敏感性和特异性测试(即。(敏感性+特异性)- 1)(62年]。它被认为是客观测量的最大性能在不同规模的否决,和最优截止得分是由Youden指数最高。

同时效度

多元线性回归是用来检查是否焦虑症状的严重程度来衡量GAD-7与其他精神症状,如抑郁、轻度躁狂,分裂型人格特质、酒精使用和睡眠问题。GAD-7总分是进入回归模型作为一个独立的变量,和参与者的社会人口和过去的精神病史作为控制输入变量。

拉希模型评定量表

GAD-7的整体质量也评估使用拉希分析基于三个领域的措施:(1)可靠性和分离的物品和受访者,(2)项符合统计,(3)评定量表诊断,和(4)unidimensionality和地方依赖(63年]。可靠性得分,类似于量表的阿尔法,如果大于.80,被认为是一个令人满意的置信水平的措施。分离指数大于2表明,规模足够敏感,单独的项目反应或受访者分成至少两个组,这被认为是首选(64年]。项目提出了符合统计分对数的困难而言,标准错误,infit和机构均方(MnSQ)和标准分数(Zstd)。一般来说,一个infit和机构均方接近1,表明减少失真的测量系统。infit指数的可接受的范围从0.6到1.4,outfix指数从0.5到1.7 (65年]。infit更敏感异常的项目上的人员观测模式大致有针对性的(反之亦然)。衣服更敏感异常的观察,在相对简单的项目或很难(反之亦然)。评定量表诊断被用来评估类别的反应如何设置功能创建一个可衡量的。对于每个类别,我们检查的形状分布和支持响应收到的数量。的unidimensionality GAD-7进行了主成分分析后的残差拟合拉希模型,实现在WINSTEPS软件。一个特征值< 2无法解释的方差的每个组件的unidimensionality规模。当地独立(这意味着一个条目的响应没有影响反应到另一个)的GAD-7检查通过检查后的残差项之间的相关性剔除出拉希维度。

如表1所示,稍微的3261参与者是男性,和绝大多数是18岁以上,是学生和没有精神病史。GAD-7得分均值为4.71 (SD = 4.52),和1.6%的参与者符合基于CIDI-SC迦得的标准。迦得分数高于女性,年龄,有着精神历史的名,参与者和那些阳性CIDI-SC迦得30天(所有假定值≤. 01)。

建构效度

克伦巴赫的α.922支持优秀的内部一致性系数GAD-7,这个系数会下降,如果任何物品(表删除2)。KMO指数(0.931)和重要的球形(Bartlett的测试的结果p<措施)表示,样本量充足,适合随后的电弧炉测试。特征值和小石子情节提出了一个一维的模型很好的模型适合(CFI: 0.983;TLI = 0.975;RMSEA = 0.056(90%置信区间CI: 0.049 - 0.064);SRMR = 0.018)。

效标效度

敏感性,特异性,Youden指数、ppv、npv, LR +和LR -不同的碎屑GAD-7总分数计算。结果使用截止值从5到10显示Youden指数大于0.50,从而展示在表3。特异性增加更高的截止,但灵敏度为代价。最优截止基于当前样本7,敏感性为79.2%,特异性为80.9%,PPV和NPV分别为4.5%和99.6%,分别。LR +和LR - 5 - 10的截止值从2.47提高到5.36和0.18至0.42,分别。ROC曲线下的面积GAD-7与迦得CIDI 30天为0.86 (S.E. = 0.027;95% CI = 0.806 - 0.913)显著(图1)。

同时效度

的线性回归系数GAD-7回归在表列出了其他变量4。GAD-7有最重要的协会phq - 9,其次是SPQB, HCL-32然后AUDIT-12。没有观察到GAD-7和三军情报局之间的联系。

拉希模型评定量表

项目(> 0.99)和受访者(0.83)表现出良好的可靠性水平,这意味着我们有很好的信心的措施项目和受访者。分离指数项目和受访者的16.51和2.18,分别,这意味着能够区分反应规模超过16水平和受访者超过2水平,基于其困难。表5礼物Rasch-based项统计的7项。项难度值越低,越高的支持。项目(即最高评级。,lowest logit of difficulty estimate) was item 1 (−0.88; “Feeling nervous, anxious, or on edge”), and the item rated lowest (i.e., highest logit of difficulty estimate) was item 7 (1.16; “Feeling afraid as if something awful might happen”). All items were within the range of reasonable fit (Infit mean square: 0.82 - 1.33; Outfit mean square: 0.76 - 1.26).

评定量表诊断发现观察到的频率的分布是积极倾斜,与多数总支持下降的第一和第二类别。的平均支持增加单调在评定量表(见阈值表6和补充材料S1图示法)崩溃类别都没有必要。评级机构需要2.10分对数从“不”4.22−−2.12“几天”,从“几天”2.53分对数−2.12“超过一半的天”为0.41,和2.16分对数从0.41“超过一半的天”“每天在“2.57”。评级机构的调查结果表明,这是更容易从类别1 - 2和3 - 4比2到3。此外,没有infit(机构)均方措施超出了合理的范围,表明没有引入噪声测量过程;因此,我们可以得出结论,响应组GAD-7运作得很好。剔除后拉希维度,第一个组件从残差矩阵显示规模的unidimensionality(补充材料S2),没有残差项彼此相关,相关系数大于0.3,说明当地的规模(补充材料的依赖S3)。

目前的研究调查了中国版本的有效性GAD-7详细使用代表流行病学抽样15 - 24岁的青少年在香港。研究结果表明GAD-7是有效和可靠的工具来识别年轻人可能在香港迦得状态。类似于之前的研究,分析揭示了GAD-7的一维的结构,适当地方依赖和评定量表的设计。此外,我们发现一个强大的协会之间和各种其他精神病态的问题,包括抑郁和轻度躁狂,以及分裂型人格和饮酒,但我们的数据不建议睡眠质量有一定的联系。

截止7的CIDI诊断访谈了Youden指数最高,敏感性和特异性的78.4%和80.8%,分别。可接受范围的Youden指数得分5和10之间,与之前的研究相比较,普通人群使用CIDI作为黄金标准和报告截止分数之间的5和17 (36]。我们的发现增加了身体的知识表明截止7分的更年轻的目标群体。毕竟,从业者可能调整截止值取决于心理特性来满足他们的特定需求。而极高的NPV表明这种规模可以正确识别负的情况下,PPV很低(6%)表明,它不能准确地检测阳性病例。迦得的低30天的患病率(1.6%)由CIDI样本可以解释这个场景(即。,流行率太低,无法精确检测到)。此外,CIDI的严格的标准可能会导致低估广泛性焦虑症的患病率(66年]。因此,GAD-7分数进行解释时应特别谨慎,因为他们只能评估症状严重程度,而不是诊断疾病状态。

我们的数据证实,GAD-7的广泛使用在中国的年轻人是合适的,反映在其高内部矛盾。研究确定了单因素模型与观测值和预测值之间的一个很出色的比赛。而二元的结构已被确定在其他样本(67年,68年),我们利用电弧炉探索可能的二维的GAD-7结构在我们的样例(补充材料S4)。我们发现项目2和3负载相同的潜在因素,但项目4和7负载。第一项显示高加载第一个潜在因素,而6项显示加载第二。研究结果表明,二维的结构似乎并不是有效的在我们的样例。

符合之前的研究,我们发现,女性往往比男性更担心。有显著的年龄差异,总体上与老青年经历更多的焦虑。参与者比名学生不太担心。推测,这些结果可能反映了一个事实,年轻人应该从高中或大学毕业可能会有更大的in-adaptability和焦虑在长时间的高度结构化的学校生活(69年]。当前的研究可能是为数不多的研究之间的联系焦虑和轻度躁狂,相对较弱,而大多数以前的研究集中于双相II型(70年,71年]。尽管如此,我们不应该忽略这个弱协会从轻度躁狂双相情感障碍(考虑到明显的进展72年]。我们的研究结果还表明,评估分裂型人格特征和饮酒可以帮助我们更好地识别青少年焦虑的风险。研究结果与先前的研究,发现严重依赖青少年的焦虑水平明显高于男性饮酒者报道(73年]。此外,先前的研究还发现,大约一半的青少年焦虑障碍患者据报道其他共病精神疾病包括抑郁症、躯体形式障碍和物质使用障碍(74年]。与此同时,在罗马最近的一项研究,大约六分之一的儿童和青少年注意力缺陷多动障碍(ADHD)也被诊断出患有广泛性焦虑症(75年]。因此,未来研究调查这些共病情况。

这项研究的优势之一是它使用香港青少年的流行病学示例,它提供支持规模的使用人口水平。访问和有效的自我测试的可用性可能会增加青少年的动机监控他们的心理健康。除了多个组比较,GAD-7综合评估其有效性。这项研究可能是第一次在亚洲国家提供敏感性,特异性,专门和GAD-7截止值青春期样本,这可能为未来铺平道路的调查。本研究协会研究的范围扩展到包括检查“二级”症状的情况并不常见。这将帮助我们理解GAD-7的结构和特点,以及帮助我们构建一个更完整的临床考虑。

然而,我们认识到这项研究的局限性。首先,由于横断面设计,本研究无法调查GAD-7的预测效度或其调查结果的程度预测未来跨越时间的措施。纵向策略可用于未来评估基线GAD-7之间的关系和相关的未来的结果。第二,成本效益的原因,本研究的诊断评估,CIDI,是由一群训练有素的心理学的毕业生,而不是医生。然而,学员被精神病医生团队密切监督。如果在经济上可行的,后续研究可能包括获得许可人员的支持。最后,年轻人会有困难集中正确在这个复杂的面对面访谈问卷后,这可能进一步倾斜患病率(76年]。

总之,我们的研究结果从一个大流行病学样品在香港表示,GAD-7的年轻人是一个可靠的测量目前的焦虑水平。它有一个高度的可靠性、聚合效度,合身的一维的结构。这种规模的最佳截止值是7,它有一个高的敏感性和特异性。GAD-7是一个高效,易于使用,有效测量焦虑严重程度,艾滋病在随后的临床诊断。

数据可以在请求从相应的作者。

我们还要感谢所有参与者和资助者的支持这项研究。

这项工作是支持的食物及卫生局的香港特别行政区政府(HMRF委托研究心理健康调查(MHS-PI,第2部分))。

作者和联系

1. 香港大学精神病学系,Rm 222年,新的临床大楼,玛丽女王医院,薄扶林道102号香港,香港

   Ip挂,易南孙,克里斯蒂赖明辉,斯蒂芬妮·明阴黄,雪莉工具包Wa Chan埃德温Ho明李,迈克尔·达克兴黄&埃里克陈于海

2. 脑与认知科学国家重点实验室,香港大学,香港,香港

   雪莉工具包Wa陈&埃里克陈于海

贡献

孙有完全访问所有数据的研究,负责数据的完整性和数据分析的准确性。概念和设计:Ip、孙、陈。数据的采集、分析或解释:Ip,孙,回族、黄、陈。起草的手稿:Ip和孙至关重要的修订手稿的重要知识内容:所有作者。统计分析:孙。获得资助:回族、陈、李、陈。行政、技术或材料支持:孙。监督:孙、陈。作者(年代)阅读和批准最终的手稿。

相应的作者

对应到易南孙。

伦理批准和同意参与

我们的研究的机构审查委员会批准的协议是香港大学/香港医院管理局西方集群(参考号:uw19 - 017)。是符合赫尔辛基宣言(公认18世界医学协会于1964年在芬兰首都赫尔辛基召开的大会,芬兰)及其后续更新。所有参与者提供书面知情同意或父母同意如果未成年18年。

同意出版

不适用

相互竞争的利益

一个也没有。

出版商的注意

施普林格自然保持中立在发表关于司法主权地图和所属机构。

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