临床医疗中自杀风险预测模型的实现:一个定性研究

背景

自杀风险预测模型来源于电子健康记录(EHR)是一种新颖的创新在预防自杀,但没有证据来指导实施。

方法

在定性研究中,30个临床医生和10医疗管理员接受了采访从一个卫生系统的预期实现自动化EHR-derived自杀风险预测模型和两个卫生系统驾驶不同的实现方法。Site-tailored面试指南重点受访者预期和经验与自杀风险预测模型在临床实践中,和建议改善的实现。采访内容提示和分析整合框架指导下实施的研究(CFIR)结构。

结果

管理员和临床医生发现使用的自杀风险预测模型和两种实现方法可以接受的。临床医生需要早期买进的机会,实现决策和反馈。他们想要更好地了解这种方式风险识别增强现有的自杀预防工作。他们也想要额外的培训了解模型确定的风险,尤其是在患者期望看到模型不确定的标记高危病人他们不希望看到姓名。临床医生担心没有足够的自杀预防潜在的资源需求增加和个人责任;他们想要清楚程序的情况下当他们无法达到病人或者病人仍然在相当长时期内高危。建议使风险模型工作流程更有效率和更少的负担包括巩固自杀风险信息在一个专用的模块EHR和填充在临床风险评估分数和文本笔记。

结论

卫生系统考虑自杀风险模型实现早期接触临床医生应该在这个过程中,以确保他们理解风险模型估计风险和值添加到现有的工作流程,明确临床医生的角色期望,并总结风险信息在一个方便的地方EHR支持高质量的病人护理。

自动化的自杀风险预测模型来源于机器学习的电子健康记录(EHR)是一个相对较新的创新预防自杀和有潜力提高识别企图自杀的高危个体。这些模型的性能通常范围60 - 80%的分类准确性,(1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11)可衡量的改进相比传统的临床评估(12]。退伍军人健康管理局的一项研究发现,一个临床项目使用验证自杀风险预测模型来识别前0.1%的自杀风险层与门诊遇到,增加新的自杀预防安全计划的文档,和更少的住院病人心理健康招生,急诊,并记录自杀企图13]。国家自杀率上升的压力下,14),由于预测心理健康服务使用激增之后COVID-19大流行,卫生保健系统感兴趣实施自杀风险识别模型来识别和优先考虑的最高风险的患者风险评估。新兴的研究表明,病人支持这种使用他们的电子健康档案数据,但对如何实现这些模型[有所保留15]。

虽然自杀预防预测模型保持承诺,然而,没有证据表明这些模型带来额外的好处超出了常规自杀风险筛查,发生在许多卫生系统,也不是他们识别病人不确定。进一步,有实用和后勤担忧自杀风险模型应该如何融入临床工作流,他们的债务和责任为卫生系统和临床医生介绍,以及它们如何可能会影响病人访问、风险沟通、决策、clinician-patient关系和临床干预措施。几乎没有文献描述自杀风险模型实现卫生系统(16)指导风险模型采用者和实现规划者如何管理这些实际问题。

本研究探讨这些问题并描述了临床医生和卫生保健管理者的预期和经验与实施自杀风险预测模型在三个卫生系统。这个应用定性研究的目的是为潜在的自杀风险预测模型用户部署这些模型的方式以病人为中心的(伴侣手稿描述了病人的角度)15),支持临床医生,是可持续的。

在一个站点自杀风险的考虑未来实现模型,定性访谈集中在感知到的益处和风险与自杀有关风险预测模型。两个其他网站进行小实现飞行员提供机会研究利益相关者视角两种不同的实现方法的优缺点。通常研究侧重于是否有或正在进行的观察和措施实现的因素。这种独特的设计是否有和实现settings-allows观察是否预期壁垒和主持人是否有网站所实现的设置。定制的面试指导实施基于统一框架研究(CFIR) [17)被用来引出受访者预期和经验与自杀风险模型在临床实践中,和建议为提高自杀风险模型实现。Kaiser Permanente西北(KPNW)研究课题保护办公室(机构审查委员会)审查和批准所有学习材料;所有参与者提供知情同意和方法都是按照指导方针和有关规定执行。

设置

设置三个卫生保健系统,提供医疗和专业精神卫生保健和保险登记病人/成员数量:KPNW和Kaiser Permanente华盛顿(KPWA)地区,每个服务大约600000 - 700000名成员在俄勒冈州和华盛顿和HealthPartners (HP)为120万名患者提供医疗保健服务,保险180万成员,主要在明尼苏达和威斯康辛州西部。在这些环境中,患者/成员主要由商业保险或医疗保险或医疗补助和人口类似服务区域人口。这三个网站的一部分精神卫生研究网络发达的自杀风险模型中实现两个实现飞行员。模型预测在90天内企图自杀的风险在初级保健门诊访问(心理健康诊断是)或精神卫生专科诊所11]。模型开发和验证在七我们卫生系统;在另一项研究中,模型验证在8日卫生系统服务/阿拉斯加土著印第安人的病人。的八个卫生系统模型测试在自杀风险显著不同筛查和自杀预防保健是如何组织和优先。

是否有环境

KPNW

KPNW没有实施自杀风险预测模型,从而作为是否有网站。KPNW已经实现零自杀框架的组件(18自2016年以来);是参与,连同KPWA和其他四个大的卫生系统,在零自杀的一个评价模型(19];和参与国家自杀预防协作(20.]。有领导的支持和一个健壮的基础设施在KPNW支持自杀预防包括系统范围的抑郁症和自杀风险筛查使用标准化的工具(病人健康问卷(phq - 9) (21),哥伦比亚自杀严重程度量表[C-SSRS] [22]),建立抑郁症的护理管理和自杀预防护理途径,推广高风险患者错过了预约或从紧急住院病人自杀相关护理,和以证据为基础的自杀预防干预措施。自杀风险预测模型的实现是下一步整体KPNW自杀预防计划。

KPWA

像KPNW KPWA参与国家自杀预防协作,有着丰富的本地上下文自杀预防零自杀框架的指导下,完善的风险评估和后续过程的工作流,和使用C-SSRS历史悠久。

惠普

实施试点的时候,惠普是参加全国范围内的协作来实现零自杀模型的元素。工作涉及培训的一部分来实现C-SSRS在急诊和住院的设置。试验前,使用C-SSRS卫生系统还没有常规;行为情况下管理者没有管理结构化的自杀风险评估病人对他们的案件与C-SSRS和没有经验。

实现上下文HP-an outreach-based方法

在惠普,领导决定自杀风险模型集成到现有的行为健康病例管理程序,提供保险计划成员高应用者的门诊医疗,频繁的精神病住院治疗,或有持续的严重精神疾病或精神活性物质使用障碍(无花果。1)。除了支持成员选择到病例管理、推广方法的基本原理是提供支持高危成员尚未与病例管理。

临床和信息技术领导创建了一个成员的每周报告病例管理病人注册在前2.5%的自杀风险和嵌入式C-SSRS EHR的案例管理模块,使其易于访问和使用。多个C-SSRS培训由临床专家提出在实现。经理还收到培训危机管理,如何实现自杀风险在案例管理工作流模型,对宣传的预期,以及如何风险交流和文档。进修培训提供了一个机会为经理提供反馈和领导人调整方法。

两个主要实现更改导致惠普个案经理反馈。最初发现的个人自杀风险模型已经不从事自愿病例管理项目被添加到待处理案件。当案例经理与这些成员领导人很难通过电话连接限制了推广计划成员一直活跃在前两年的病例管理。这种改进的指标C-SSRS完成但减少程序的实现。第二次调整响应情况下经理人担心尘世间成员每周列表将被连续拓展需要C-SSRS完成。领导人允许情况下经理自由裁量权决定是否进行C-SSRS当接触成员最近完成了一项风险评估,但仍在报告。

情况下经理惠普将推广到任何成员确定每周列表。他们并没有明确地描述成员自杀风险模型;在极少数情况下当一个新的病人质疑为什么他们联系告诉惠普新的工具来帮助他们识别成员可能需要额外的支持。

实现上下文KPWA-a visit-based方法

像惠普,实现在KPWA包括早期与信息技术合作。(即KPWA领导人选择visit-based实现方法。,to identify risk only among those scheduled for an upcoming visit) in a single behavioral health clinic (Fig.1)。国旗风险指标是嵌入到电子健康档案,临床医生的安排,提醒临床医生将病人的风险超过了95的自杀后的90天的访问。C-SSRS后来嵌入式电子形式当COVID-19使卫生系统提供虚拟保健。涉及的临床医生参与的培训在团队聚在一起和分布的“一卡”,总结了实施自杀风险模型的基本原理,它的经验证据,标志将出现在EHR,临床医生行动被请求示例脚本耐心沟通,解答常见问题(如哪些数据被用来计算风险,更新风险评分)。的策略培训在团队聚在一起跟着挤卡的分布是常见的做法在KPWA部署创新和实践的变化。

类似于惠普工作流,KPWA临床医生不告诉病人,他们收到了警报促使他们进行自杀风险评估。在KPWA并不罕见病人问及构想自杀观念的心理健康。风险沟通和病人被诬陷为“签入”和工作流与风险相关的国旗都是相同的那些如果风险被确定通过任何方式(即。、过滤网、病人自我报告)。

样本

面试潜在参与者包括卫生系统或与权威行为健康管理员实施自杀预防计划和临床医师回应电子邮件招聘征集(KPNW)和/或参与的两个实现飞行员(惠普、KPWA)。

招聘

使用有目的抽样(23),我们旨在面试所有有关行政利益相关者参与实现和10临床医生/网站。我们预期这将是一个足够的样本量来理解实现障碍和主持人24),但计划继续面试,直到饱和的主题。在KPNW,招募了两个自杀预防行政领导直接通过电子邮件。心理健康临床医生招募员工电子邮件通讯自愿参与;几个建议通过滚雪球抽样代表卫生系统中的特定角色(例如,紧急精神服务)。由于政策,管理人员和医生没有补偿。在惠普,三个管理员大多数参与实现和10例经理最有经验的通过电子邮件与自杀风险模型被邀请;都同意参与,没有收到renumeration。KPWA,两个管理员角色在实现飞行员和三大卫生系统领导应邀参加。所有临床医生在诊所实现飞行员发生在哪里被电子邮件。提供了一个退出的电话号码; those who agreed to participate received $50 compensation.

面试

大约30分钟的采访进行了2020年5月和11月由参与者之间的工作电话,audio-recorded使用与hipaa兼容的软件。三个不同的但是重叠面试指南自定义设置。KPNW,问题是假设在未来自杀风险的预期模型实现和专注于可接受性的使用自杀风险预测模型和期望或偏好。采访在惠普和KPWA引起管理员和临床医生的经验使用自杀风险模型和询问他们的经验和他们的病人的经验风险的感知对话。面试问题被CFIR[引导17),上下文理解的框架实现。我们选择CFIR作为我们的目标是根据这本小说大纲实施主持人和障碍的方法确定患者自杀风险并提供初步证据如何推动这样的实现工作。见补充材料样本访谈指导和表1示例面试域。面试官在定性方法和广泛的专业知识主要是女性,心理学硕士或博士训练(周,长官),公共卫生(JS)、社会学(SPS)。参与者并不知道面试官,面试官动机的研究没有透露;面试官感兴趣的自杀预防、卫生系统质量改进和实现研究。

分析

我们使用一个常数比较分析方法(25,26,27,28)由两个训练有素的定性方法学家(JS, SPS),和通过阿特拉斯。ti定性分析软件(29日]。首先,我们回顾了六个成绩单从每个站点(两个)制定初步的电报密码本。我们应用生成的代码这六个额外成绩单和四个记录,经常召开会议,讨论编码进展,确定更改电报密码本(例如,添加新的代码,明确定义),并解决编码差异。所有更改都追加到以前编码的记录。编码反映面试问题(例如,对工具的最初反应),内容自然走出面试(如patient-provider关系),及相关CFIR域(例如,干预特征)。

编码后剩下的记录、查询每个代码创建报告,阅读,和总结两个编码中的一个作者(JS, SPS)。编码接近完成时,程序员与面试官从所有网站汇报。我们使用CFIR领域来组织我们的分析,可以直接说潜在的实现问题,其中一些被临床医生自然长大的过程中我们的采访而另一些计划的探针在面试指南。我们进行了一次正式的汇报面试使用CFIR作为我们的导游来评估面试官的临床医生和管理员的角度的理解。这个过程敏感的程序员需要注意的某些话题不同的网站和作为一种综合突出主题25,30.]。接下来,完整的分析团队(BJY JS, SPS)每周开会讨论重要的主题和subthemes从每个查询总结报告,以及所有查询结果组合在一起作为一个整体。结果来自评估的相对重要性,临床医生和管理员通常归因于自杀风险建模的关键方面和实现过程更具体地说。我们专注于特别突出的临床医生提出的问题在三个网站。此外,在实现两个地方,我们专注于质量改进的机会和问题,直接影响临床医生的工作和/或他们觉得他们的病人如何应对风险模型的使用。专题研究结果与面试官从每个站点共享的“会员检查”的解释(25,26,27]。

管理员和临床医生(n= 13惠普,n= 15 KPWA,n= 12 KPNW)完成访谈;表2显示样本的人口特征。两个实现网站我们能采访到几乎每个人都(惠普)或每个人都(KPWA)参与实施,反馈从第三网站在很大程度上是一致的,帮助我们有信心我们已经达到饱和的样本和主题。

在设置常见的实现问题

受访者普遍支持自杀风险预测模型的使用。大多数(73%)认为卫生系统有责任监视使用EHR自杀风险和保险索赔数据;许多感到他们有个人责任,基于他们的工作,监控病人的自杀风险。有广泛的共识,风险模型应该实现由经验丰富的临床医师的心理健康部门。超过半数(60%)的受访者有一个良好的第一印象的风险模型中,约26%有复杂的感情,和四个参与方不认为模型是有用的或几乎没有增值。案例管理器有复杂的感情,他们的假设病人如何回应并没有像预期的那样发挥:

“我有很好的与成员的对话,也许在过去我没有直接询问他们的自杀意念。一旦我做了,有时他们的回答让我吃惊。我担心成员会不舒服我问如此公然对自杀意念,即使它是非常重要的。然而,我发现大多数人都好,我没有收到响应我想。”(惠普)

那些矛盾或不体贴的自杀风险模型引用担心病人认知(如过度伸张,隐私)和缺乏数据支持的风险模型的实现。

“我还没有见过真的有形的风险或收益从数据的角度来看。我甚至没听过的趣闻轶事,哦,我们做推广这个病人,你知道,我们救了他们的命。我不觉得连接到真实具体的信息给超过一个理论响应…我相信回报大于风险。我认为这是正确的做法。”(KPWA)

主题:临床医生想要参与其中

在设置,医生想要包含在讨论和规划不仅要求实现一些新的东西。临床医生一直使用自杀风险模型一段时间要求进修培训,允许他们提供反馈;他们想汇报使用的风险模型,如何有机会请求所需的过程变化。有一个看法,更多的参与会增加风险模型的认可和支持。目前尚不清楚,许多临床医生自杀风险模型如何适应众多,正在进行的自杀预防工作发生在他们的卫生系统。临床医生感到压力,平衡许多竞争的要求。有知觉,卫生系统不断推出新项目,而临床医生不确定为什么需要一些新的或缺乏。临床医生表示警惕疲劳和疲劳变化。

“我有感觉,我们有很多不同的工作流被分配。喜欢好了,这个人是认同这个算法。这人被确认与算法。,就开始觉得,现在我们有多少不同的算法运行吗?每次新工艺将补充说,它只是导致了这种感觉,“好了,我要做我最好的…”(HP)

“事实上,我们要求实现很多事情是具有挑战性的。我的意思是,我们正在更新很快甚至如何做视频访问和国家的法律。和(诊所)事情正在改变经常在这个和编码…我们需要增加文档和文档需求然后经常感觉更像要求一个人除了我和病人。(KPWA)

“有大量的实践和流程变更的过程。结束,只是为自己说话,和我一起工作的同事,短时间内任何其他变化是不会受欢迎的,因为每个人都想要改变的速度一下子就over-burdening过程。”(KPNW)

主题:临床医生想要更多的培训

一些临床医生描述不适评估自杀风险,创建了一个额外的情感负担;有经验的临床医生担心并不是所有医生都充分地训练了自杀预防工作。一些人担心缺乏能力或信心进行深入的风险评估;其他有关临床医生需要更多的培训,以避免误解的风险结果或将丑化病人的反应过度。一般临床医生要求额外的指导如何与患者沟通,包括谈话要点。

在惠普,案例经理有很好的回忆的内容培训他们收到;许多感觉相当支持和训练有素的惠普飞行员开始的时候。然而,一些人缺乏经验的自杀风险评估感觉训练不足,描述阻力增加工作量,认为工作更适合心理健康或初级保健,并且会喜欢更多的进修培训。KPWA,挤卡是用来传达信息风险模型代替额外的培训,对一些临床医生不足。似乎有差异KPWA领导人认为他们提供的培训和实施临床医生经验丰富。一些模糊的回忆一个培训,主要集中在如何访问电子C-SSRS;他们通常是意识到这个模型从每周的团队聚在一起,但是觉得他们需要更多的指导和资源。一些临床医生不记得培训。KPWA风险标志需要EHR手动过程,使其可见。这是一个障碍几个临床医师需要更具体的说明如何打开它。 As a result, some clinicians who were interviewed had not used the risk flag because they had never enabled it.

临床医生想要更好地理解自杀风险模型。具体地说,他们想知道为什么病人被确定,因为他们没有访问预测导致的风险分数。他们明白,并非所有的风险因素在电子健康档案数据;他们不太熟悉为什么有人可能风险似乎没有谁。

“我不得不说有几次,我说为什么这个人了?…有时我甚至不能找到喜欢,是从哪里来的。如果是诊断。”(惠普)

一些惠普案例经理并不惊讶地看到他们的一些客户标记有风险,但也感到同样的患者已经获得足够的服务和支持的情况下经理质疑增值的风险模型。

“我还没有发现任何像大壁垒使用它。也许有些沮丧。它的识别这些人被这些其他的识别算法。这已经得到他们需要的支持…有时我认为人们被识别,算法是捕捉它们,因为他们喜欢地中海的变化,或额外的提供者。但这对他们来说就像一个指标的积极变化。”(惠普)

有些人觉得他们会喜欢风险模型更多的如果它可能会限制人没有他们的目标。一些KPWA临床医生也意外惊喜,某些客户描述当别人他们预期不确定。与病人之间的不匹配临床医生的经验和风险模型的结果创造了紧张,特别是因为潜在的风险预测是临床医生不透明。

“是的,所以国旗的人我说,‘好吧,让他们国旗的感觉。但是我想我更大的担忧或问题的一些人应该没有旗帜旗帜…他们有大量的先前的住院或企图和没有旗帜。…当我看到那些被标记的我开始有点困惑无论算法选择的人的标志。所以,我有很多问题一般规定——到目前为止我有复杂的感情。”(KPWA)

一个领导人承认需要训练临床医生明白,有人可能面临风险,即使风险没有明显的临床医生。

“这是我思考的东西很多的供应商不知道的相对风险。我们经常得到一块反馈(从临床医生)在谈到哥伦比亚是“我要做一个安全计划当比分是三个,他们没有自杀意念?这是很久以前发生的事。他们有一些自杀行为,但这不是他们今天在这里的原因。据哥伦比亚人仍在适度风险。和我们的供应商推迟,说,‘我做不到(安全计划)时,并不是他们在这里的原因。但这些患者是处于危险之中。对我们的挑战跟我们的供应商和说服他们。”(KPNW)

主题:临床医生想要保护责任

临床医生担心他们可能会因不做一些在应对风险模型中,或者不够快速行动。他们认为获取风险信息的预测模型不同于他们获得信息从EHR的笔记或安检人员风险。他们想知道他们的个人责任作为一个临床医生结束。

“就知道我可能是最后一个被询问,确保我所做的一切。很喜欢,这归结于我的临床判断和信任的病人说,这就是我去的。是的,有很多的责任,尤其是对高危病人,我做出正确的临床决策,它记录我为什么我决定了。”(KPWA)

“我认为如果我唯一访问它的一个主要责任。如果我访问了一个实际的护理团队然后我会说责任是少或至少是我们确保我们跟进。”(KPWA)

”,然后另一件事,我认为就像责任是什么?如果你知道有人在风险和你没有回应或者什么都没做,它的责任是什么?…也许我病了几天。发生了一件事。这表明他们在风险和没有完成,和那个人完成自杀,嗯,我有责任。(组织)是责任。?…所以这是什么意思的责任吗?”(KPNW)

主题:临床医生想要明确的预期

明确的指示,让临床医生想要做什么在病人的情况下不可用或不愿参与讨论或风险当病人慢性意念或风险居高不下,因为不可改变的危险因素。有矛盾是否反复筛选这样的病人是有益的还是有害的,希望减少临床医生以及患者的负担会变得疲劳反复回答标准化风险评估问卷。

“这是令人沮丧的,尤其是在开始。你会得到一个[C-SSRS],然后下个月,你会得到相同的人。下个月,你会得到相同的人。我说,对于一些人来说,他们只是要保持在名单上。开始时,这是令人沮丧的,因为我不需要额外的电话尝试的人我已经讲过两次一个月,他已经有了所有这些人。沿线的(卫生系统)把一张纸条说仅供参考或使用你的自由裁量权。这是很好的,因为它的压力的感觉,我需要打电话没有目的或意义。”(惠普)

主题:临床医生想要自杀风险在EHR信息整合

最后,使风险评估更有效和更少的负担自己和病人,临床医生建议一切有关自杀评定都具有历史意义的自杀风险筛查分数,尝试史,家族史和其他相关信息应该出现在巩固在电子健康档案。临床医生提到了创伤病人不得不反复一下他们的家庭或个人自杀历史新的临床医生和时间参与寻找过去的风险分数和阅读图表指出确定风险历史理由投资在自杀风险模块。

每种实现方法的局限性

推广实施惠普

推广方法的一个明显的局限性是它有效当临床医生无法达到成员列表。这是最大的障碍,但惠普受访者之一。

“每个月,我也许我一半的拓展。然后另一半,我不…对我来说,这只是被抓的成员。我甚至不能想到另一个屏障,就像我没有一个问题得到回答的问题。我没有任何抱怨。”(惠普)

情况下经理还担心当他们缺乏与成员关系之前风险列表,服务调用期间使亲和力更具挑战性。KPNW临床医生承认,风险评估和解释会更困难没有共享的理解病人的历史背景下的风险。

惠普的方法揭示了时间的重要性。风险列表生成每周这意味着成员每周重新出现。这引起了相当强烈的负面反应的情况下管理者有时觉得没有显著改变了因为他们之前的推广。他们担心给成员,他们中的一些人被确定,同时接受住院治疗或门诊的护理和已经收到所有可用的资源。如前所述,最初的推广目标和协议进行调整。

在KPWA Visit-based方法实现

visit-based方法的一个局限所描述的几个KPWA临床医生难以平衡优先级在有时间限制的访问。KPWA临床医生有谈判的时间解决急性病人问题,同时允许足够的时间进行必要的风险评估。KPWA临床医生报告说,注意到风险预警,C-SSRS易得易用但仍然需要充足的时间来完成文档,连接人们关心,并组织资源。建议,提示临床医生C-SSRS文档;这些建议被KPNW临床医生回荡。

管理员和临床医生的建议实施自杀风险预测模型在图中做了总结。2。

一般来说,案例经理和临床医生都支持使用自杀风险模型,因为他们觉得识别高危患者重要的公共卫生和卫生系统的优先级。与先前的研究一致(15),他们觉得风险模型应该实现由训练有素的医生心理健康的设置。有充足的领导支持自杀风险模型实现和实现飞行员都是丰富的内部设置由多个自杀预防工作,但这些经历典型的主持人是障碍的一些临床医师描述警报和改变疲劳与不断变化的要求。一些临床医生不相信相对优势的风险模型比现有的自杀预防措施。其他人觉得最确定病人已经有了所有可用的资源和支持,几乎没有留给他们提供。热情是由临床医生进一步抑制了无法理解个人的风险预测和一些担忧当临床医生专业知识和经验与特定的病人与风险模型的结果。以前公布的调查研究凸显了临床医师偏好知道哪个风险因素导致一个人的自杀风险预测以及较低的临床医生可能应对风险模型输出时不协调的与临床医生的先入为主的风险评估(31日]。

每一个观察到的实现方法有明显的优点和缺点。卫生系统的自杀预防goals-reaching高危患者包括那些可能脱离护理或中识别风险最高的人从事服务应该驱动实现决策和选择一个outreach-based, visit-based,或混合模型。也许是一种推广方法的最大好处是达到个人的可能性可能不出席护理,但惠普的经验表明,这些患者可能很难达到。用户需要考虑如何管理的患者和需要帮助临床医生了解他们的个人责任的限制不能达到当病人。

相比之下,行为健康visit-based方法仅影响患者接受精神卫生保健,可能错过许多高危患者。然而,visit-based方法的一个优势是,除非病人的临床医生,医生会建立关系,累积知识的病人的风险和保护因素,和理解他们的个人背景和风险轨迹随着时间的推移,这可能是特别重要的人患有慢性自杀意念或过去的尝试。visit-based实现飞行员的另一个优点是无缝的工作流,模仿现有的工作流。是听不清的病人。

在实现飞行员,患者不知道医生收到一个提示问他们关于他们的自杀风险。没有明确的讨论自杀风险预测模型的使用。临床医师之间有协议,知道谁会帮助他们优先考虑风险的讨论,但没有感到有必要提到模型。临床医生更喜欢自主调整谈话的独特的病人/电话/访问需求。很可能这个有机的方法和沟通风格减轻任何警报,病人可能经历了一个更直接的方法应该被使用。

两个非常重要的实现过程考虑清楚了,尤其是在惠普推广试点。首先,用户必须考虑适当的频率产生风险得分第二,他们必须清楚地实施如何跟进持续高危患者不可改变的危险因素和最近完成的风险评估。在确定的频率产生的风险分数,卫生保健系统应该显式地考虑风险模型输入的频率刷新。即使频繁的更新,很少个人层面的风险因素可能会改变(例如,自杀企图)或不(如性别、历史诊断)。当风险投入保持相对稳定,个人可能会不断发现即使他们没有改变自上次评估风险。必须做出决定如何经常与稳定跟踪高风险患者。仔细考虑这些实现决策很重要,为了避免给临床医生和患者频繁自杀风险评估,可能不是必要的。

一些地区被确定改善自杀风险模型实现。包括建议将自杀风险预测模型和相关的工作流更广泛的框架内对预防自杀和帮助临床医生了解它们的价值相对于其他医疗体系的努力。卫生系统采用自杀风险模型还应该计划额外的是否有临床医生培训侧重于临床医生如何知道他们的病人已被确认为高风险,如果EHR信息传达的,明确的方向寻找;风险评分高意味着什么,包括它是派生的,如何如何预计临床医生沟通风险患者,包括谈话要点;对于缺乏经验的临床医生,如何进行全面的风险评估。卫生系统也应该在实现给临床医生提供反馈的机会。最后,临床医生要求风险评估工具的集成到电子健康档案,这样风险评分,自杀筛查分数,安全计划和相关干预措施都可以从一个通用的、高效的位置。

这个项目有几个优势。我们可以观察到两种不同的实现方法,从卫生系统有机的决定。观察在实现过程的早期开始,允许早期和中途观察。是否有网站允许我们比较管理员和临床医生的期望和偏好是发生在两个实现设置。这种独特的设计允许交叉验证的结果和强劲支持临床医生的偏好。重要的是,它也让我们看看是否有网站的某些担忧被证实在实现设置。支持信誉、严谨和诚信我们的采访发现,面试是由训练有素的定性的人员;利用面试指南由CFIR域建立的一致性和完整性,数据收集;一直持续到饱和了(在两个实现网站我们采访了几乎所有临床医生参与试点的研究);和分析了团队,不断比较的方法。 Using the CFIR domains in analysis allowed us a framework to organize our findings to focus on actionable, quality improvement opportunities and decisions adopters would need to consider. For example, focusing on the construct of relative advantage (the advantage of implementing in one way versus an alternative way) facilitated recognition of site implementation differences. This allowed us to compare the advantages, disadvantages, and reasons for various implementation decisions, for example, the decision to take a visit-based or outreach approach. Nevertheless, a couple limitations should be noted. In all the settings, suicide prevention was acknowledged as a health system priority and the Zero Suicide framework had been implemented to varying degrees. Other settings without this enriched suicide prevention context may experience unique barriers, not identified here, related to the implementation of suicide risk models. Not all relevant stakeholders may have been interviewed, possibly limiting the diversity of experiences and opinions. Additionally, patient preferences and opinions are not included. We interviewed 62 patients for this project and their preferences are being analyzed separately for a future publication.

自杀风险识别工具可能是自杀预防工作的一个重要组成部分;他们正在迅速发展的实现。指导如何实现这样的计划一直很少。用户应考虑整体健康系统自杀预防的目标和可用资源;临床医生参与实施过程早期的如果可能的话;提供足够的培训包括风险模型是如何将值添加到现有的自杀预防措施,它是为了增加不能取代临床决策,和为什么某些病人可能会或可能不会被标记。重要的是要澄清临床医生的角色期望和责任,支持临床医生总结EHR信息风险,并为临床医生提供的机会是给予和接受反馈过程的风险模型的实现。

生成的数据集或分析在当前研究并不公开,因为要求参与者同意采访记录或公开共享数据集来自采访内容可以妥协的质量研究导致选择未被注意的heterogeneity-the数据共享要求可能会影响个人愿意参加研究的类型或类型的参与者愿意分享的信息。此外,维护我们的研究参与者的机密性是至关重要的。它不可能完全匿名化或修订记录,防止演绎披露的可能性。我们定性访谈指南是免费提供给任何感兴趣的研究人员。我们还将提供完整代码书要求。要求面试指南或代码书应该被送到Yarborough博士。

作者想表达我们的感谢丽莎舒尔曼,艾丽卡霍顿和凯特琳Borgert-Spaniol进行采访。感谢博士Rinad北大谁咨询面试指导的内容和解释的结果,以及管理员和临床医师帮助我们更好地了解自杀风险模型可以有效地实现在临床的设置。

这项研究得到了美国国家心理卫生研究所(U19MH121738-01)。

作者和联系

1. Kaiser Permanente健康研究中心,3800 N Ave波特兰号州际公路,97227年,或者美国的波特兰

   波比乔·h·Yarborough,斯科特·p·Stumbo &珍妮弗·施耐德

2. 华盛顿Kaiser Permanente健康研究所,佤邦,西雅图,美国

   朱莉·e·理查兹

3. 卫生服务部门,美国华盛顿州,西雅图,华盛顿大学

   朱莉·e·理查兹

4. HealthPartners研究所,明尼阿波利斯,美国

   斯蒂芬妮·a·胡克和丽贝卡Rossom

贡献

BJY构思和设计研究,负责数据采集和分析,起草了手稿。SPS协同设计研究进行了采访,领导定性分析和解释,帮助起草的手稿。JS进行采访,参加了定性分析和解释,并帮助起草手稿。定支持数据采集,进行访谈,参与解释,并帮助修改手稿。SAH进行访谈,参与解释,并帮助修改手稿。RR支持数据采集、参与解释和修改了手稿。所有作者阅读和批准最终的手稿。

作者的信息

不适用。

相应的作者

对应到波比乔h .一手牌。

伦理批准和同意参与

Kaiser Permanente西北(KPNW)研究课题保护办公室(机构审查委员会)审查和批准所有学习材料;所有参与者提供知情同意。

同意出版

不适用。

相互竞争的利益

作者宣称没有利益冲突。

出版商的注意

施普林格自然保持中立在发表关于司法主权地图和所属机构。

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