协会之间的连续性在德国精神病人的护理和治疗结果:前瞻性队列研究

背景

连续性的护理精神疾病的治疗被认为是一个重要的方面,因为它通常包括长期或反复发作与心理治疗方面。我们研究两个精神病院在德国是否关系的积极作用的连续性护理在症状严重程度,社会功能,和生活质量,已被证明在不同的国家,也可以实现在德国精神病护理。

方法

前瞻性群组研究20个月观察期比较158更高的患者和165名患者较低程度的连续性照顾两个精神病院。患者调查三个时间点(10和20个月后基线)使用验证问卷(CGI临床全球印象等级量表,功能大体评定测试中功能规模、全球评估EQ-VAS欧元的生活质量)和病人临床记录数据。统计分析与方差分析重复测量的162例病人之间的关系——(EQ-VAS)或observer-rated (CGI, GAF)结果措施和护理的连续性是主客体因素控制了年龄,性别,移民背景,主要精神病诊断组,疾病,持续时间和医院作为独立的变量。

结果

更高的连续性护理显著减少症状的严重程度与媒介的影响大小(p0.036,埃塔0.064)显著增加社会功能和介质效应大小(p0.023,埃塔0.076)和生活质量但不显著,只有一个小的影响大小(p0.092,埃塔0.022)。方差分析表明长期有效的连续性的护理效果。精神疾病的持续时间,迁移的背景,和医院的影响结果独立于连续性的护理措施。

结论

我们的研究结果支持连续性护理作为一个良好的精神病人治疗和临床方面鼓励精神卫生保健服务考虑卫生服务结构增加的连续性护理精神病人的治疗。在精神卫生服务研究病人的动机以及方法论的原因同时保持可观的潜在来源的偏见。

试验注册

这种前瞻性群组研究没有注册为临床干预研究,因为没有干预研究的一部分,无论是对病人和系统级水平。

连续性的护理是一个多维结构(1)和不可缺少的高质量的医疗保健。有协议的连续性护理尤为重要,精神卫生保健,因为它经常持久和复发的治疗事件和重要心理治疗方面。然而,在文献中有分歧的精确定义的连续性护理(2,3,4),但全球精神卫生保健的连续性概念的核心维度可以识别(5]。在一个和多个学科相关的评论,自己等人的简历三种类型的连续性的护理:信息连续性、管理连续性和关系的连续性。在这项研究中,连续性的护理意味着关系连续性:“一个持续的治疗病人和一个或多个提供者之间的关系”和“关系通常建立一个团队,而不是一个提供者”(6]。护理的连续性通常被认为对精神病人的治疗有积极的影响(7,8,9,10,11,12,13,14,15]然而我们发现持续的比较个人的连续性和专业化的护理作为良好的保健概念精神卫生服务尤其是欧洲国家(16,17,18]。个人的连续性和最近的一项系统回顾瑞典卫生技术评估机构指出患有严重精神疾病的优势但州仍然低确定性的证据(19]。研究连续治疗患者的报告更好的结果显示水平的改善社会功能测量使用的功能大体评定量表(全球评估的功能)8,9,20.,21),生活质量(11,12,21,22,23和症状严重程度11,12,22,23]。除了有效性,心理治疗可以增加的效率。Van der李等人在他们的研究中得出的连续性护理与医疗费用少(24]。

一些德国研究调查主题的连续性护理国际文献发现类似的结果,但只包括选择诊断组或病人的个人医疗保险基金研究人群(25]。Karow等人的结论为精神病患者持续治疗专业ACT-team(自信的社区治疗)相比,患者在日常保健更高的精神病症状的改善,疾病的严重程度、社会功能、生活质量和治疗满意度(26]。此外,他们进行了成本效益分析,指出这种ACT-program效率比常规治疗(27]。

德国卫生保健系统的特点是部门边界(病人住院,天,门诊)不同薪酬制度难以甚至不可能实现护理在日常护理的连续性。自2012年以来,在德国精神病医院与医疗保险基金可以订立合同模型项目的关键特性个人年度全球治疗预算。这个预算不是基于成本和治疗集/设置或部门,但在对待人的总数每年独立的部门,医院决定治疗。混合法过程评估最近的一项研究发现这些模型项目的三个核心机制。他们提供医院更加灵活和need-adapted治疗病人的选择,有利于连续性的护理和帮助病人维持日常生活28]。13控制队列研究的荟萃分析比较二万六千多名患者的索赔数据来自13个医院合同模型项目在德国匹配患者13控制精神病医院没有一个模型项目显示显著缩短住院护理hospital-new模型医院和病人减少持续时间较长的病假在这些医院现有模型项目的合同(29日,30.]。包括病人不管精神病诊断组和疾病基金,但他声称数据没有提供详细的精神病临床数据,或数据关系的连续性护理。模型项目在德国北部的一个评估表明一方面没有减少这类项目的总精神卫生保健成本但关于成本效益优势(31日),另一方面提高了病人的社会功能级别(32,33)但没有重点护理的连续性。

理解如果一个模型项目可能加强关系的连续性护理,我们进行了一项队列研究20个月的观察期比较病人从一个模型医院与病人从医院没有模型项目。我们可以显示模型的关系的连续性护理患者医院的病人明显高于医院没有模型项目。这算住院治疗的时候招聘以及观察期间所有设置。这些分析我们的队列研究的细节发表在其他地方(34]。

在随后的分析我们的队列研究,如果我们想要研究的连续性护理临床结果的影响。因此,我们以下我们分析的结果在联盟关系的连续性护理与临床结果如症状严重程度、水平的功能,和生活质量。

研究设计

数据分析是一个比较患者的前瞻性群组研究精神病医院的一个模型项目合同(模型医院)患者的精神病医院没有这种类型的合同作为一种控制(控制医院)。主数据收集的观察时间涵盖20个月招聘(t0),起初随访10个月后(t1),在第二次随访20个月后(t2) 2016年5月到2018年10月。

研究背景

精神病院都位于北莱茵-威斯特法伦州,联邦德国的土地在中央西部。他们是等价的结构特点(住院保健、日托、门诊、床位数量,员工,和患者),精神病学的诊断和治疗过程的光谱,和两个负责强制精神治疗的常驻人口官方排水区。

医院在模型中每个病人是分配给一个连续multi-professional治疗团队,负责这个病人的治疗,例如,一个新的治疗接触一年之后,和在所有治疗领域,即。、住院、门诊、日托。特此更高的关系连续性应确保病人在一个部门,例如,如果一个病房发生的变化,当病人治疗领域之间的变化,例如,如果一个病人呆在日托或联系人门诊服务。

控制医院不提供这种结构性治疗人员功能。员工通常是分配给一个定义治疗设置在一个部门工作,例如,病房住院或门诊。但病人可以经历一个“不协调”关系的连续性控制诊所由于员工旋转或替换。

患者的精神病院排水区通常与这家医院继续治疗,要么住院,门诊,或在托儿所,在紧急情况下办公时间以外。但他们可以寻求治疗在医院外排水区或访问精神病医生的私人诊所。

入选标准

资格参加队列研究都承认新住院患者,18岁以上,在招聘期间与精神病诊断所定义的icd - (F0 - F7)不管他们的健康保险。

排除标准

没有资格参与队列研究的病人没有书面同意参与和数据收集,病人不能被调查,不到2天住院,居住在医院外的排水区,或缺乏永久居留权。

招聘

医院招聘持续了6个月。会议期间招聘1235名患者入选标准获准进入医院,但228年(18.5%)的患者排除标准。剩余的1007名患者被邀请参加队列研究。435名患者能够并同意参加队列研究。323年参与患者的队列研究治疗后至少一个接触招聘后的医院和护理的连续性测量计算。323年的这些研究患者分析回答研究的问题我们这里地址。

所有435名参与患者的队列研究被邀请10个月后,经过20个月跟进面试在医院进行。如果参与病人住院或住院的日托时间后续面试了,在医院里,所有其他被邀请参与病人通过信件或电话来安排后续的精神病或精神治疗团队招聘的居民。后续面试完成后(患者自我评分问卷和基本文档)的研究助理。

调查工具

患者数据

社会人口特征、数据诊断和医学历史被要求从病人和完成了从病人的临床记录。

使用诊断标准的精神病诊断确诊为研究精神和行为障碍的icd - 10分类(35)由训练有素的精神病学家以及精神的居民和监督由资深精神科医生。任务的主要精神疾病诊断组是基于主要诊断的时候招聘根据icd - 10诊断标准。

连续性的护理措施

的连续性护理的评估是基于COC(护理的连续性)指数据蓝冰和Boxerman [36]提供了一个操作性定义的照顾的连续性定量测量。我们适应他们的概念到具体的上下文和数据可用性研究的医院。我们的连续性的护理措施的定义、调查和计算所有研究患者相同。治疗连续性保证在我们的操作化如果治疗进行了再次的负责任的高级精神病学家从最初的治疗团队模型中“连续multi-professional治疗团队”医院或各自的治疗小组设置在控制医院。最初负责高级精神病医生被病人的出院招聘期间住院的来信。负责高级精神病医生被以同样的方式进一步接触病人和医院的病人出院后的住院或日托停留或门诊的来信报告门诊联系人。放电字母和门诊所写的报告是参加精神病或精神治疗团队的居民的资深心理医生负责。高级精神病学家纠正和放电迹象信函和门诊报告整合在病人临床记录。所有的联系人都有放电字母或门诊报告。

连续性护理的程度划分计算所有治疗的数量联系住院,门诊,或在日托的最初负责高级精神病医生总数的所有治疗接触住院,门诊,或在白天照顾一个病人在医院观察期间。结果变量的连续性护理是一个指标变量的值在0和1之间,0表示没有连续性的护理在接触和1显示所有联系人都用同样的治疗团队。门诊联系人只包括如果他们发生在正常办公时间从星期一到星期五8至17点。紧急门诊联系人以外的办公时间是医院提供的,但这些联系人并不包括在计算的连续性护理措施因为医院和病人都不可能实现的连续性护理由于日常变化负责的精神科医生。

结果测量

使用observer-rated临床症状严重程度是记录全球印象(CGI)等级量表(37)得分可能从鹿和分数越高表明症状严重程度更高,功能使用observer-rated全球评估记录功能(GAF)规模38]可能的分数从1 - 100,得分越高表明高功能,与健康相关的生活质量是使用欧元患者自我评分记录生活质量(EQ-VAS) [39]可能分数从0 - 100,得分越高表明更高的生活质量。结果收集措施在所有三个时间点。observer-rated CGI和GAF量表得分的治疗精神病或精神居民和自我报告EQ-VAS额定的病人。CGI以及功能大体评定测试中最基本的诊断程序是在医院和精神病学家和精神病居民训练等级。

分析

回答我们的研究问题的连续性护理和临床结果的措施我们分析那些参与患者的队列研究两个或两个以上的治疗联系人在观察期间,以下简称“研究病人”。分析的变量的连续性护理是median-dichotomized区分研究患者无论医院状态分为两个病人组,患者更高程度的连续性的护理和患者较低的程度。

首先,我们描述了病人的研究报告平均值和标准偏差分别为数字和百分比,分别为更高程度的患者群研究的连续性护理和患者群的研究较低程度的连续性的护理。

调查患者组之间的差异研究更高和更低程度的连续性的护理,Mann-Whitney-U-test用于interval-scaled数据和太极拳²以及nominal-scaled数据。显著性水平是0.05。

我们描述两组之间的差异对所有只有那些研究分别研究病人和病人可以包含在所有三个调查数据时间点和至少一个独立变量的三个方差分析结果的措施。一个归责过程并不适用。

最后,三个重复测量的方差分析(三个时间点)为病人之间的关系——开发(EQ-VAS)或observer-rated (CGI, GAF)结果的护理措施和连续性(中间一分为二)作为独立变量控制主客体因素年龄(18至40年,41到55岁,年龄超过55岁),性别(女性,男性),移民背景(,),主要治疗诊断(精神物质使用(icd - F1),一般精神障碍(icd - F2-7)),精神疾病持续时间(不到1年,1到10年,10年以上),和医院(模型医院,控制医院)。

所有使用IBM SPSS分析版本26。

病人护理的连续性测量和研究

435名参与患者的队列研究,323年的研究治疗患者(74.3%)有两个或两个以上联系人在观察期间,可能被包括在护理的连续性分析。323年的照顾所有的连续性研究病人范围从0.0到1.0,平均为0.55,平均为0.67(表1)。median-dichotomization导致158年一群研究更高的患者护理的连续性,从0.1到1.0,平均为0.95,平均为1.0。连续性较低的保健组织由165个研究患者护理的连续性,从0.0到0.67,平均为0.17,平均为0.0。

不是所有323名研究患者可以包含在三个方差分析由于缺乏后续参与以及缺失的数据所需的特定的数据分析。

240 323年研究的患者参与了第一第二后续随访和203。三个结果的数据可用性的措施表2。

表3显示162年的病人护理的连续性的研究可以包括在至少一个3方差分析的结果的措施。住院病人的数字(3.48)以及日托保持(0.82)和(9.68)高于门诊病人接触患者323年在所有研究3.01,分别为0.69和7.50。组之间的差异高于低连续性的护理是患者明显不同的联系人数量在所有三个保健设置,门诊和住院,日托,联系人。这适用于所有研究病人和162年的患者包括在方差分析中。

社会人口特征(表4)平均分配之间的连续性组平均年龄为45.2岁,45.5有移民背景的女性患者和34.3%。精神疾病历史的持续时间短于1年22.0%和38.9%超过10年是均匀分布的。正如预期的那样,更多的患者在模型中医院护理的连续性(87.3%)获得了高于患者在控制医院(12.7%)(p< 0.001)。更高的连续性护理组明显更多的病人与精神和行为障碍(43.0%)由于精神物质使用(icd - F1)和更少的患者(56.3%)与一般精神障碍(icd - F2-F7)比低连续性的护理组分别为23.6%和74.5%。只有4有机患者,包括症状、精神障碍(icd - F0)在323年的研究。在20个月观察期间,16.7%的323年的研究患者改变占主导地位的诊断与变化的主要诊断组(物质使用和普通精神疾病)。但对于分析称他们仍在分配的主要诊断组在招聘的主要诊断。

表5显示了精神疾病的社会人口特征和持续时间和162年的诊断组分布研究患者中包括一个方差分析。他们比较老的平均年龄为46.8岁,女性患者(53.1%)和35.2有移民背景。主要诊断组分布更有32.1%的精神和行为障碍的患者由于精神物质使用(icd - F1)和67.9%与一般精神障碍(icd - F2-F7)更高的连续性护理组相比,分别为20.2%和78.6%的低连续性护理组。

16个研究患者(5.0%)报告接触精神病院外排水区和25(7.7%)报告访问私人诊所的心理医生。这些联系人不包括在计算的连续性护理措施。没有病人在医院治疗的研究。

结果测量

表6显示了三个结果的分数措施这三个时间点的研究他们的数据被包含在各自的患者用重复测量方差分析。方差分析可以执行78年的数据研究患者的结果衡量CGI, 76研究病人的功能大体评定量表和EQ-VAS 136研究患者。

两组症状严重程度(CGI)甚至在招聘(5.1和5.0),并随时间而下降为4.4,4.8高连续性组和较低的连续性。水平的功能(GAF)显示分数略低(44.1)在连续性小组招聘高于低连续性组(45.8)。随着时间的推移越高连续性组上升到一个更高的功能得分(59.1),而低连续性小组只获得了4.4分50.2分在观察期结束。患者自我评分的生活质量(EQ-VAS)上涨10.1点,至66.0的得分越高连续性集团在低连续性集团上涨了13.6 - 63.7分。

重复测量的方差分析显示重大主题的效果时间内症状严重程度(CGI: df 2 F 5.060,p0.008)和生活质量(EQ-VAS: Greenhouse-Geisser纠正df 1.821, 15.930 F,p< 0.001)但没有级别的功能(GAF: df 2 F 2.040,p0.134),和所有的三个措施结果显示中一个重要的主题与连续性护理的效果。

表7给出了主要结果的影响保健作为主客体之间的连续性因素各自的措施以及价值观的进一步结果六因素模型中集成。

症状严重程度(CGI)显著不同(p0.036)与媒介的影响大小(部分埃塔²0.064)之间的连续性组与高连续性组更大的影响。功能(GAF)不同水平的显著(p0.023)与媒介的影响大小(部分埃塔²0.076)之间的连续性组与高连续性组更大的影响。生活质量(EQ-VAS)没有达到显著差异(p0.092)只有小尺寸效应(部分埃塔²0.022)。

精神疾病的持续时间的影响也明显在CGI (p 0.005)和GAF (p0.037),与临床评分值较高的连续性组比低,但精神疾病持续的时间越长越严重症状,较低水平的功能。生活质量上升了更高的观察期间组与高连续性较低连续性组,但迁移历史影响显著(p0.017)的崛起,患者生活质量值较低的水平,比那些没有背景。医院有显著(p0.049)影响生活质量的上升与模型医院医院比控制在一个较低的水平。由于少数研究患者完整的数据重复测量的方差分析,统计与α为CGI设置在0.5是0.5,0.6的GAF EQ-VAS和0.3。

关系的连续性护理的影响在我们的队列研究病人的症状严重程度、社会功能和生活质量。更高的关系的连续性护理减少症状的严重程度和增强社会功能的媒介效果远远超过患者经历连续性较低。我们可以展示一个积极的影响生活质量,但只有一个小效果没有达到统计学意义。这些发现与之前的研究在国际文献和研究结果与相应的护理服务(从德国8,9,11,12,22,23,26]。

方差分析表明,时间本身有一个显著的受试的效果在临床症状严重程度和生活质量,有利的方向不是尽管社会功能。但时间和护理的连续性之间的相互作用对测量结果没有显著影响,表明长期有效的连续性的护理效果。

除了护理的连续性,只有精神疾病的持续时间,六个因素控制的方差分析,显示出良好的重要和介质效应。了减少症状严重程度和更高的社会功能。但这种效应随时间增加而降低慢性精神疾病临床经验证实的课程。相比之下,现有的移民背景明显不利地影响生活质量提出更高的脆弱性。

我们的方法论的方法定义两个连续性组的患者通过median-dichotomization导致两组对比不同强度的连续性的护理。集团更高水平达到了95%程度的连续性的护理与最初负责高级精神病学家,而组连续性较低仅达到17%。

比较组的社会人口和临床特点,治疗部门的联系人数量可能表示病人特点和卫生保健服务结构支持更高程度的关系的连续性护理。社会人口因素年龄、性别、和移民背景两组之间没有差别,也没有精神疾病的持续时间。这可能表明这些病人特征本身并不意味着更高或更低程度的连续性,和精神卫生服务及其专业人士不选择在这方面不平等的病人。但更高的连续性护理患者往往由于接触更多的门诊接触和相对较少的住院病人。连续性较低的人更经常保持较长的住院病人和门诊病人接触量要少得多。此外,医院治疗,诊断组差异指出了具体安排精神病护理服务。模型医院需要长时间精神疾病持续时间与复发治疗情节考虑。它积极安排治疗团队加强关系的连续性护理通过与患者在治疗领域合作,促进日托保持特别是门诊联系,确认各自的研究结果这个服务结构(30.,31日,32,33,34]。更高比例的精神和行为障碍的患者由于精神物质使用更高的连续性组可能会惊讶。但精神病院,无论模型医院的地位,经常组织与病房的护理服务和团队专门为这个病人组织为了应对临床症状和他们的交互行为,加强在此保健的连续性。这些结果表明,积极落实卫生保健服务与特定功能可以导致上升的连续性照顾病人。

这项研究的优势和劣势

研究的力量是它的设计作为一个队列研究在医疗服务领域广泛研究的方法对精神病人的精神卫生服务在德国。其局限性是方差分析的统计能力低重复措施由于小样本大小来说的。患者总数的研究数据,这三个时间点不允许深入的统计分析等诊断子组的icd - F2精神分裂症或F3情绪(情感)障碍在方差分析虽然相关护理的连续性(31日,40]。

同时是一个排除标准的结果,病人的能力和意愿参与学习和参加2后续联系提供所有三个时间点的结果数据,分析所必需的。本质上这些方面影响的研究课题“关系连续性”,不包括患者更有可能降低关系的连续性护理结合更严重的症状,不稳定的社会关系和生活环境。由此产生的偏见可能减少更高和更低的患者护理的连续性之间的差异在我们的研究中。考虑到这种偏见,方法论的方法提供更多信息在世界性的社会人口和临床特点,contact-frequencies为宜,但尊重伦理方面的数据保护。

此外,有机的患者,包括症状、精神障碍(icd - F0)由于同时完全被排除在外。进一步研究连续性护理的病人组是必要的,特别适应行为研究的护理人员的积极参与和策展人,修改的调查工具,后续采访和灵活的设置。

我们的研究结果支持连续性良好的临床方面的护理精神病人治疗和促进精神卫生保健服务考虑卫生服务结构,增加的连续性护理精神病人的治疗。病人的动机以及方法论的原因同时保持相当大的精神卫生保健服务研究来源的偏见。

和/或使用的数据集分析在当前研究可从相应的作者以合理的要求。

行为:

自信的社区治疗

CGI:

等级量表临床全球的印象

COC:

连续性的护理

EQ-VAS:

欧元的生活质量视觉模拟尺度

GAF:

全球评估的功能

诊断结果:

国际疾病分类和相关的健康问题,10日修订

不适用。

开放获取资金启用并由Projekt交易。所提供的金融支持本研究的资助Landeszentrum北威州的一厢情愿(健康中心的德国北莱茵-威斯特法伦州的联邦土地)授予LZG TG 71 003/2015。

作者和联系

1. 卫生服务研究和临床流行病学研究所Philipps-Universitat马尔堡Karl-Von-Frisch-Strasse 4, 35043年,德国马尔堡

   维尔纳•德•Cruppe米凯拉Assheuer &马克斯Geraedts

2. 医学院教师健康、卫生系统研究所Herdecke大学Alfred-Herrhausen-Strasse 50岁,58448年,德国WittenWitten

   卡尔Beine

贡献

WDC:他做出实质性贡献的概念和设计研究,采集、分析和解释数据,他起草了手稿。马:她收购作出了实质性的贡献,分析和解释数据,并参与起草了手稿。MG:他做出实质性贡献的概念和设计研究,解释数据,并参与起草了手稿。KB:他做出实质性贡献的概念和设计研究中,数据采集和解释,并参与起草了手稿。所有作者都同意个人负责自己的贡献和确保相关问题的准确性或完整性的任何部分的工作,即使是在他们没有亲自参与,适当地调查,解决,该决议记录在文献中。所有作者阅读和批准最终的手稿和提交的版本。

相应的作者

对应到沃纳德Cruppe。

伦理批准和同意参与

威滕/ Herdecke大学伦理委员会的研究给了一个积极投票(没有:04/2016)。所有的参与者给书面知情同意后已经完全解释研究过程。我们确认所有的方法都是按照指导方针和有关规定进行。

同意出版

不适用。

相互竞争的利益

WDC:作者宣称他没有利益冲突。

马:作者说,她没有利益冲突。

MG:作者宣称他没有利益冲突。

KB:作者宣称他没有利益冲突。

出版商的注意

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