加强医患关系在社区医疗机构:面向病人的四个习惯模型(POFHM)审判是一次走楔集群随机试验协议

背景

可怜的医生和病人之间的关系是一个长期的,全球性的问题。然而,目前干预倾向于关注医生的培训,虽然patient-targeted干预措施仍然需要改进。考虑到患者门诊中发挥重要作用,我们开发了一个面向协议评估患者的有效性的四个习惯模型(POFHM)在改善医患关系。

方法

横断面完整stepped-wedge集群随机试验设计将在8初级医疗机构(phc)。经过第一阶段的“常规治疗”作为控制措施对于每一个过去,一个病人——或者doctor-only干预将在二期实施。在第三阶段,病人和医生将参与干预。本研究将同时在南岭县和西部湖区。主要的结果将患者完成访问后评估:(1)病人识字,(2)控制和(3)医患沟通的质量。最后,mixed-effects模型和亚组分析将被用来评估干预措施的有效性。

讨论

培养良好的咨询习惯的患者可能是一个有效的策略来改善医患沟通的质量。本研究评估实施过程和发展一个严格的质量控制手册使用理论领域框架下中国的集体文化。这项试验的结果将提供大量patient-oriented干预措施的有效性的证据。POFHM可以造福于过去并提供一个参考国家和地区医疗资源稀缺和集体主义文化占主导地位。

试验注册

AsPredicted # 107282年9月18日,2022;https://aspredicted.org/QST_MHW

病人和医生之间的冲突仍然是一个全球普遍存在的问题(1,2]。工作场所暴力的发生率犯下患者对医务工作者和游客普遍全球,高达61.9% (1]。在中国,55.73%的卫生保健工作者和33.70%的患者认为他们的关系是紧张的3]。

良好的沟通是很重要的解决困难的医生和患者之间的关系。因为医生和患者认为“良好的医患沟通(DPC)”是最高的因素改善医患关系(DPR) [4,5]。此外,病人和医生之间高质量的沟通已经被证明有助于治疗依从性和自我管理6,改善健康结果7,8医生为病人和缓解倦怠[7,9]。因此,改善提出了DPC各种干预策略。

各种模型和理论作为研究和实践指南。美国学者凯勒首次提出DPC的E4模型(参与、移情、教育、征用)和批评集中在疾病的治疗过程(10]。Frankel然后开发了四个习惯模型(《男人帮》)1996年(11),其中包括投资开始,引起病人的观点,展示同情心,和投资。为了应对沟通技巧的要求改进的评估,Makoul SEGUE报道框架,研究型的DPC任务的清单(12]。SEGUE缩写五区(设置阶段,引出信息,提供信息,了解病人的角度来看,和结束遇到),覆盖整个医疗面谈12]。从理论的角度来看,共享决策(SDM)最近成为研究的焦点。长效磺胺强调patient-centeredness,病人和医生合作伙伴以同样的力量(13]。此外,有针对性的理论工具开发了不同的场景,例如,为癌症病人提示问题列表(14)慢性患者和患者激活(15]。

培训医生和医学生的主要焦点DPC干预措施和开发了一种相对成熟的培训系统从概念到实践(16]。研究人员现在认识到二进制的本质DPR和病人的重要作用17]。然而,大多数研究仍倾向于通过教育医生促进病人参与医疗决策,而不是患者(18),这在很大程度是由于医生的治疗[主导地位19]。范围审查显示,近50%的确定SDM干预只管医生(20.]。而依赖医生的权威医生充当替罪羊的风险增加。先前的研究已经报道,患者缺乏控制感倾向于责怪医生他们的健康问题21]。此外,它是具有挑战性的平衡优势和与病人沟通分享决策如果只有医生熟练22]。俗话说的好,“探戈需要两个”,期望,有效的沟通可以从干预结果只针对医生或病人是不现实的。一项研究发现,长效磺胺导致怀疑医生的能力对一些病人来说,反映患者文化异质性(23]。简而言之,DPC的过程是动态的,医生和病人互动。然而,干预教育患者仅限于日期(24]。因此,我们的研究协议的重点是改善病人的素养,加强控制,和通过教育促进DPC病人,其次是次要的干预与医生。

干预设计在这项研究中开发从four-habit模型(《男人帮》)。一个纵向研究表明,FHM-based沟通技巧密切和病人满意度呈正相关(25]。最近,类似的理论框架的基础上,明代Tai-Seale多维干预的研究小组开发了一种叫做OpenComm促进更开放的病人和医生之间的交流(26]。然而,OpenComm关注沟通内容和忽视关注情绪的重要性26]。积极关注情感变化的能力可以通过简短的念力行使干预(27]。在《男人帮》的基础上,结合正念理论和patient-centeredness的概念,我们开发了一个完整的框架包括四个好习惯的病人和医生,叫病人面向四个习惯(POFHM)模型。第一个习惯(投资开始)对应于病人角色激活,一个重要前兆SDM,需要知识,技能,和信心在自我管理(28]。第二个习惯(关注最大的担忧)对应于问题优先级顺序,这是有助于促进DPC (14,29日]。第三个习惯(关注情感)对应于情感上的呵护。有证据表明,超过90%的研究报道短暂的正念的一个重要积极影响干预在至少一个与健康有关的结果30.]。第四个习惯(投资)重申,这有助于病人记住并遵循医生的建议。

此外,整合框架遵循实现科学研究证据和实践之间的鸿沟方面的关键(31日]。因此,为了确保干预工作最好在实践中,理论领域框架(TDF)引入评估潜在的主持人和障碍干预实现(32]。此外,考虑到集体主义文化和儒家文化的特点,病人的角色通常是不止一个人但家庭(33,34]。因此,术语“病人”的范围不仅在这项研究中包含了个人接受治疗而且他们的家庭成员和朋友。

总的来说,本研究旨在评估的有效性POFHM初级卫生保健机构的干预。POFHM集成four-habit理论,是一种很有前途的干预正念理论,和以病人为中心的理念,提供教育四个习惯主要是病人,然后医生在医疗访问。这个项目最终将提高医患关系在中国,基于初级卫生保健机构。最初,本研究将评估POFHM干预的有效性,其次是进行操作检查和过程评价,按照实现科学框架(35]。因此,POFHM的结果可以作为一个有价值的参考区域有限的医疗资源和集体主义文化。

为了实现全面覆盖有益的干预措施和评估干预措施的影响,我们将采用一个走楔集群随机试验(SW-CRT) [36]。加强楔形设计使干预计划的有效性进行测试系统的控制方式。首先,集群的楔形设计有效地转变了对照组干预组。在每个阶段,结果评估在所有集群的研究参与者中,确保每个集群贡献数据的控制和干预条件(36]。其次,加强楔形设计是有利的,因为它允许研究人员逐步介绍和评估干预的各种组件,而不断优化干预(36]。加强楔调查的例子包括3癌症疼痛的疗效准则实现策略(37)和preschool-based睡眠健康素养项目的影响(38]。POFHM干预是短暂的,患者不太可能在短期内重复医疗访问。因此,本研究使用了一个横断面和不完整的SW-CRT [39,40),与一个特定的研究设计介绍如下。

参与者

研究地点

有两个主要的理由选择实现的网站。首先,我们承认,经济水平和城乡之间的差异可能会影响POFHM干预的有效性。其次,我们的目标是验证中国大多数的干预是有效的。确保样本代表性和普遍性,我们计划招募四个过去在每个选择地区,南岭县在中国和西部湖区,这显示显著差异。请参考表1概述了楔的关键部件的设计。

合格标准为医院和医生(集群)

医院和医生有资格列入研究:(1)初级卫生保健设施看到每天至少100名患者。(见样本大小计算);(2)我们将从注册phc招募医生愿意参加这个项目。为了便于调查的安排时间表,医生每天的病人的体积小于30或诊所时间是不规则的将被排除在外。

合格标准为病人

为了覆盖尽可能多的病人,我们将招收16岁以上的病人和家庭成员陪同他们在访问。在研究期间,这些病人将访问注册医生至少一次。

发展干预和描述

研究中采用的干预措施是有效的在三级保健医院。实现科学评估识别障碍和促进因素,整合干预例行程序降低实现难度,尽管医生经验的增加工作量,详细的初步研究[41)在此基础上,干预是适应和驾驶初级卫生保健设施的特点。首先,我们进行了半结构化面试与医生在过去,显示初级保健机构与慢性疾病患者人群主要是老年人和儿童常见疾病。医生认为病人相信他们是否对DPC最重要的影响。病人的健康知识的缺乏会影响治疗和破坏医患信任的影响。因此,我们采用基于这些发现干预促进DPC在初级保健设置。

然后我们确定可行的实现方法。考虑医生的工作量和初级卫生保健设施的主要患者,我们决定招募志愿者提供病人的干预。在等待期间,志愿者将参与病人在等候区,提供pre-visit教育POFHM,和管理问卷调查后的访问。

干预和控制

在中国,医生和病人之间的关系主要是权威(19),和患者治疗过程中缺乏主动性42]。这种关系会导致患者的后果不关注自我管理,把所有责任归咎于医生(43),这将减少医疗效果,随着时间的推移损害医患信任44,45]。因此,训练患者的第一个好习惯是激活病人的角色,使他们意识到自己的重要地位和作用在治疗。

即使患者意识到自己的作用,并不是所有可以清楚地表达自己的需求(19]。因此,有必要培养一个好习惯的患者来组织自己的想法和确定当前访问他们最重要的问题。

医生和病人的情绪不可避免地影响治疗过程中的沟通(46]。负面情绪可以放大恶意,损害DPR,加强医患冲突,并导致医疗纠纷(46]。很多研究专注于培训卫生保健专业人士认识到患者的情绪和为他们提供善解人意和支持性护理47,48]。然而,很少有人注意到在DPC病人的作用。认识一个人的情绪是控制他们(的先决条件49]。因此,第三好习惯的训练患者意识到自己和别人的情感。最后,积极与医生确认重要信息和记忆医学建议是第四个好习惯需要训练的病人。

基于科学的评价实现初步试验的结果,发现最小干预与医生帮助他们更好地发挥支持作用的研究计划(41]。因此,本研究设计将进一步简化FHM干预医生。医生和病人的四个好习惯是详细的表2。

干预1:《男人帮》只对病人

POFHM干预计划访问期间患者由四个好习惯(见表2)。干预计划没有实现通过小册子(尽管我们这样做在前面的计划),但通过招募志愿者问病人的问题实施干预。一方面,潜在受试者的视觉障碍和教育水平被认为是有限。另一方面,听到一个问题,需要一个答案可以更好地促进患者的思维,这是临界点的干预设计。下面是详细的实现分四个习惯。

习惯1:投资开始

干预计划的第一步是激活病人。我们设计了四个简短的判断问题的第一部分的干预措施。通过志愿者的提问,我们鼓励病人治疗过程中反思自己的责任。志愿者提供直接的解释,如“看医生不仅是医生的责任;病人也应该负责他们的健康!”、“医生不能治愈所有的疾病和许多慢性疾病不能治愈;医生只能帮助你减轻或延缓疾病”提示或深化他们的病人的意识作为一个病人的角色。干预的要点(1)病人想听到这个问题,(2)后患者识别的重要性“病人角色”在听到答案。我们并不在意答案的正确性。

习惯2:关注最关心的问题

第二步的介入是帮助病人解决他们的思想和确定这次访问他们最重要的问题。我们设计了3 - 4短问题的第二部分干预。志愿者问病人问题的干预。干预的临界点,“病人认为听到这个问题”后,我们不在乎答案的具体内容。

习惯3:关注情感

在这项研究中,我们使用了核心正念理论设计干预的第三步。两个简单的单一选择的问题,如“你现在有以下感受吗?”,“情绪可以传染病毒”;被用来唤醒病人的意识的自我和他人的情绪DPC更和谐。

习惯4:投资

基于最初的面试结果,我们为病人提供了一些选项,如复述,画圆圈和强调。虽然志愿者将任务分配给病人,他们还强调,我们将检查完成任务。

只有医生干预2:《男人帮》

研究人员将解释《男人帮》的内容单独干预医生,提供完整的书面指导与医务人员干预。志愿者负责维持秩序的等候室,而病人等待和耐心完成后进行问卷调查。特定的组件如表所示2。

干预3 (POFHM):《男人帮》为医生和病人

完整的POFHM的主要目标是培养病人访问习惯,鼓励医生为病人提供积极的反馈。正如我们在前一节中,强调DPR的建设是双方共同努力的结果。因此,研究人员推测,完成POFHM,针对医生和病人,会达到最好的效果。

对照组

不完整的本质了楔形设计是所有初级卫生保健设施进入研究,从对照组然后进入不同的干预措施在随机分配序列的研究。控制期间(第一阶段),医生将完成例行磋商根据他们的习惯。志愿者将负责维持秩序在等候室病人等待病人已完成后,进行问卷调查。书面指导医生和病人互动问答训练才会实现当他们进入干预期(阶段II和III)。

主要的结果

这个patient-oriented physician-supported干预结合控制理论在其设计的感觉。干预的重点是改善患者素养,有效提高DPC的质量的最终目标。

控制感

控制感将使用6-item内部健康测量控制点形成一个由Wallston 1978年(50]。内部卫生控制点形成一个被发现有可接受的水平的有效性和可靠性51]。

病人识字

病人素养将使用病人素养量表测量由江(2022)(52]。然而,知识维度的规模已经被抹去,因为它不是我们关注的焦点。此外,项目“我要做一个医生的预约在线在我访问”和“当我看到医患冲突的报道,我想验证”删除,因为它们不符合条件的初步调查。

医患沟通

医患沟通将使用问题咨询和关系测量移情(保健),由美世等人(2004年53]。护理已广泛应用领域的医患关系,并演示了其可接受的水平的有效性和可靠性54]。

样本大小

根据我们以前的工作,绝对增加0.13或更多DPC分数对患者是有意义的。样本容量的八个集群(1272名患者)达到80%电力使用双面测试检测0.13绝对差在5%的显著性水平55,56]。我们的计算假定一个intra-cluster相关系数为0.034 (57),平均53病人遇到网站在每个为期3天的时间间隔。虽然我们的研究是一个随机对照试验,考虑到横断面stepped-wedge设计的本质和简短干预期间,个人自相关系数的影响(IAC)和集群自相关系数(CAC)对权力是可以忽略不计,因此我们没有调整IAC和CAC (39,58]。总之,我们的目标是包括1590名患者占一定程度的缺失的数据。

招聘

我们将招聘一个便利样本从南岭县和西部湖区的实践。我们将安排一个面对面的会议的领导人和家庭医生感兴趣的网站来介绍我们的研究从过去获得书面协议和医生。病人会被当他们到达这些过去。

随机化和致盲

随机化

每个参与由地区PHC分层随机的一个预定义的时间(图中所示。1)使用单个序列的随机任务。研究助理将与参与phc干预开始时间交流。

基础垫层

鉴于SW-CRT的特点,炫目的医生和研究人员是不可能的。病人将将在每一个阶段,他们是瞎眼的分配方案。分析将由研究员蒙蔽过去分配方案。

研究过程

在准备阶段,每个阶段的标准操作程序(sop)据phc的特点,开发流程和规范,包括调查问卷调查说明和培训手册。施工前将验证问卷的有效性和准确性和调查计划。此外,我们将招募当地人民经历了调查的志愿者,然后进行统一的培训标准作业程式。在实现阶段,志愿者将病人的干预。同时,研究助理将做医生和研究助理将在确保现场干预实施过程标准化和统一。

数据收集过程

所有患者将被告知研究的信息之前口头和书面调查或干预。他们的数据将被收集后才提供书面知情同意。病人和医生的所有信息将收集的问卷。数据收集标准描述的安抚。论文调查问卷将通过EpiData双输入3.1版本,以确保信息的准确性。电子问卷调查将通过在线“问卷星”出口平台(https://www.wjx.cn)。

为了更好地理解任何潜在的因素可以解释试验结果,将进行一个定性评估基于TDF试验完成后评估家庭医生和病人的感知和经验的审判。

统计分析

我们将使用提供集群范围内的方法因为随机化将在PHC级别执行。对所有主要的结果,将意向性治疗分析。评估的主要结果的影响这三个干预,将使用广义线性混合模型,指定PHC效应和随机时间效应作为固定(59,60]。多个罪名使用链方程将用于缺失的数据。将进行亚组分析以评估干预措施在不同地区的影响。所有的分析都将使用占据17.0软件进行。2-tailed错误率5%将用于测试这个假说。

本文概述了patient-oriented四个习惯模型干预的研究设计和数据收集。据我们所知,本研究是第一个使用SW-CRT试验设计评估的有效性改善DPC patient-oriented干预设计。病人和医生之间的冲突仍是一个紧迫的问题,特别是在中国61年]。干预基于patient-oriented四个习惯模型是一种有效的措施,促进DPR [62年]。尽管相对脆弱的病人的医疗访问期间(19]。然而,获得更多的心理资源和知识技能可以增加病人的控制感访问期间(63年),正是POFHM关注。

这个试验有几个重要的优势。首先,我们开发了通用的交互式干预基于之前的研究提供实际病人训练。此外,确保这项研究发展的干预工作的实践,介绍了TDF评估潜在的主持人和干预实现的障碍。第二,stepped-wedge设计所有参与phc中受益。同时,我们利用stepped-wedge设计评估的有效性的差异关系的干预,包括医生或病人,而涉及他们两人。第三,子群分析将提供一个新的视角理解干预的异质性影响的地区。

潜在的限制这种审判的失明是不允许的,因为每个PHC经历了一个从对照组转移到一个干预组。然而,这将是几乎不可能对病人招募了多次。此外,我们将减少调查的个人影响和偏见的信息制定标准操作程序。我们研究的另一个限制是难以维持的招聘志愿者在常规情况下实施干预。这强调了需要交互式语音电子应用的进一步发展。

总之,本研究将提供有用的信息的有效性和普遍性patient-oriented, doctor-supported干预。

不适用。

长效磺胺:

共同决策

《男人帮》:

四个习惯模型

POFHM:

面向病人的四个习惯模型

过去:

初级卫生保健机构

DPC:

医患沟通

DPR:

医患关系

TDF:

理论领域框架

标准作业程式:

标准操作程序

SW-CRT:

加强楔集群随机对照试验

我们感谢所有的同事参与研究设计和实现。

这项研究是由中国国家自然科学基金(71974170),中国国家自然科学基金青年项目(71603233)和浙江的主要创新和企业家团队引进计划(2019 r01007)。

作者和联系

1. 公共卫生学院和美国老年病学第四附属医院,浙江大学医学院、浙江大学,杭州,浙江,310058年,中国

   Yunying朱,茜茜,Ruotong张垒包,金,小华,东东江,陈Wenxiao &黔阳

2. 长年街社区卫生服务中心,杭州,310050年,浙江省,中国

   Chenying胡

3. 在三盾镇社区卫生服务中心,杭州,310030年,浙江省,中国

   昌黎邹

4. Liuxia街社区卫生服务中心、杭州、浙江,310050年,中国

   Jingna张

5. 徐镇城镇中心健康中心、芜湖、241306年,安徽省,中国

   勇朱

6. 芜湖恢复性镇社区卫生服务中心,241307年,安徽省,中国

   Jianqiu王

7. 南岭县中医医院、芜湖、241307年,安徽省,中国

   Jinchun梁

贡献

QY负责确定研究问题,获得伦理批准和收购资金。QY和YZ导致的设计研究。YZ、SL和RZ准备初稿。QY, YZ, SL, RZ,磅,生理,XX, DJ, WC, CH, CZ,生理,YZ, JW JL批判性修订后的手稿。所有作者都参与修改论文,并最终批准提交的版本。

相应的作者

对应到黔阳。

伦理批准和同意参与

这项研究是符合赫尔辛基宣言,伦理委员会批准的公共卫生学校,浙江大学(2019 - 066)。我们被批准干预的对象,因为我们认为我们没有任何风险干预的对象。所有患者将被告知研究的信息之前口头和书面调查或干预。

同意出版

不适用。

相互竞争的利益

作者宣称没有利益冲突。

出版商的注意

施普林格自然保持中立在发表关于司法主权地图和所属机构。

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